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縱膈淋巴結轉移的肺癌病人，無需術后放療

盡管腫瘤治療領域各種治療手段不斷更新迭代 ， 新的研究和突破給患者的治療帶來了更多的選擇 ， 但不可否認 ， 手術切除依然是其中最重要的治療方式 。 “能手術者則手術 。 ”這是包括非小細胞肺癌（NSCLC）在內的許多早期腫瘤的治療策略 。 這里的“手術”是根治性切除術 ， 意在完全根除腫瘤 。
雖然早診早治的觀念逐漸深入人心 ， 但并非所有非小細胞肺癌患者在確診時都處于最早期的階段 。 其中 ， 有部分II~IIIA期腫瘤 ， 已發生淋巴結轉移 ， 在接受根治性切除后 ， 往往需要一定的術后輔助治療手段 ， 來延長復發時間 。
根治性手術病理報告發現肺門及縱隔淋巴結存在侵犯時 ， 臨床醫生往往會想到局部性的術后輔助治療手段——放療 。 對異質性極大的同側隆突淋巴結或縱隔淋巴結轉移（N2期）患者來講 ， 根治術后的三維適形放療（PORT）能否改善患者預后 ， 其實還沒有定論 。
臨床試驗解答N2期非小細胞肺癌術后放療可行性
LungART研究是一項在歐洲5個國家64家醫學中心開展的大型III期、開放標簽、隨機對照優效性臨床試驗 ， 旨在評估完全切除、病理分期為N2期（pN2期）的非小細胞肺癌患者的PORT應用可行性 。
該研究納入的501例患者被隨機分配至兩組：PORT組和對照組（圖1） 。 主要研究終點是無病生存期（DFS） ， 其他研究終點包括總生存期（OS） ， 不良事件 ， 局部疾病控制 ， 復發模式等等 。

縱膈淋巴結轉移的肺癌病人，無需術后放療
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圖1.研究設計
PORT為pN2期非小細胞肺癌帶來的生存獲益有限
無病生存期是指根治術后復發時間 ， 可以反映術后治療策略差異對復發的影響 。 LungART研究中 ， PORT組和對照組的無病生存期曲線非常接近 ， 雖然術后放療的中位無病生存期（30.5月）較對照組（22.8月）稍長 ， 但3年期無病生存率并沒有特別大的差異（圖2） 。 PORT組的3年期無病生存率為47% ， 對照組為44% ， 二者間并沒有明顯的統計學差異 。 3年是根治術患者進行預后評估的關鍵時間點 ， 從LungART研究數據來看 ， 在此時間點上 ， PORT并未給pN2患者帶來無病生存期獲益 。

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圖2.PORT比對對照組的無病生存期曲線
亞組分析結果表明 ， 多數臨床特征亞組中 ， PORT相對對照組也并沒有明顯的無病生存期獲益（圖3） 。

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圖3.亞組分析森林圖
次要研究終點總生存期的數據并不成熟 。 就目前數據來說 ， PORT組和對照組的總生存期曲線基本處于“穩定重合”的關系 ， 兩組的3年期總生存率分別為66.5%和68.5% ， 差異并不顯著（圖4） 。 由此可見 ， 從獲益角度來講 ， 無論無病生存期還是總生存期 ， PORT并沒有為pN2期非小細胞肺癌患者帶來更多療效獲益 。

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圖4.PORT比對對照組的總生存期曲線
PORT為pN2期非小細胞肺癌帶來更多的毒性風險
既然在整體無病生存期和總生存期上沒有優勢 ， 那PORT作為局部性治療手段 ， 能否提高局部控制率呢？這項研究的數據表明 ， PORT確實能較對照組降低縱隔復發率（POCT組：25% ， 對照組：46%） 。 但是 ， 更應該注意到的是 ， PORT組的死亡率卻也同樣增加到15% ， 而對照組僅為5% 。
PORT是否增加了不良事件發生率？這項研究中 ， 多數患者發生了1~2級早期和晚期治療相關不良事件 。 PORT組早期治療相關不良事件的發生率 ， 以及晚期治療相關不良事件發生率 ， 均高于對照組 。