文章圖片
三、臨床分析
病史特點：患者中年男性 ， 急性病程 ， 主要表現為發熱、乏力、腹脹 ， 實驗室檢查WBC、PCT升高、PLT減少、腎功能不全、LDH升高 ， CT提示腹盆腔滲出、多漿膜腔積液 。 多種抗菌藥物治療無效 ， 發熱原因的診斷與鑒別診斷如下：
1、感染性疾病：
- 自發性腹膜炎：發熱、腹脹 ， 血WBC、PCT明顯升高 ， 腹部CT提示腹盆腔彌漫滲出炎癥 ， 需考慮自發性腹膜炎等腹腔感染 ， 應當完善血培養及腹腔穿刺引流腹水送檢評估感染病原體 。 但患者無明確基礎疾病史 ， 病程中無明確腹痛 ， 查體無腹部壓痛/反跳痛 ， CRP僅輕度升高 ， 腹膜炎可能性較小 。
- 腎綜合征出血熱：急性起病 ， 病程中有頭疼 ， 實驗室檢查示血小板減少、蛋白尿、腎損害 ， 且肌酐短期內似有升高趨勢 ， 結合我國近期有較多病例報告 ， 需考慮漢坦病毒感染所致腎綜合征出血熱 。 但患者起病前無明確疫區旅居或嚙齒動物接觸史 ， 為不支持點 。 確診有賴于漢坦病毒抗體及核酸檢測 。
- 其它感染性疾?。盒杩紤]其他多種在我國可引起發熱伴血小板減少的疾病 ， 如立克次體感染、叢林斑疹傷寒、布尼亞病毒感染、鉤端螺旋體病、登革熱等 ， 診斷主要依靠PCR或血清學方法明確 。
- 狗咬傷相關感染：如巴氏桿菌、嗜二氧化碳細胞菌、厭氧菌感染 ， 以及破傷風、狂犬病等 ， 因患者犬咬傷至起病超過3周 ， 及時接種了狂犬病疫苗 ， 無相關疾病的癥狀 ， 局部傷口愈合良好 ， 以上犬傷相關感染暫時不考慮 。
- 腎小球腎炎：中年起病 ， 有發熱、多漿膜腔積液、腎損傷、蛋白尿、需考慮如ANCA相關性血管炎、抗GBM抗體腎小球腎炎、狼瘡性腎炎等疾病 ， 應關注血清ANCA、抗GMB、dsDNA等抗體結果 ， 必要時復查滴度、完善腎穿刺活檢以協助診斷 。
- 淋巴瘤：外周血涂片見淋巴細胞形態不規則 ， 可見扭曲 ， 涂抹細胞較易見 ， 血乳酸脫氫酶升高 ， CT影像學提示腹盆腔滲出 ， 似有腹膜增厚 ， 需考慮淋巴瘤等淋巴造血系統惡性腫瘤所致 。 可進一步完善PET-CT、腹腔積液穿刺送檢脫落細胞及流式細胞術、骨髓穿刺+涂片等協助診斷 。
- 藥物性腎損害：患者自述既往體檢腎功能正常 ， 此次起病后服用對乙酰氨基酚片4-5片 ， 不排除NSAIDS藥物引起的急性間質性腎炎 ， 但僅可能解釋腎損傷 ， 無法解釋發熱、血小板減少及其它異常 ， 不首先考慮該診斷 。
- 2021-12-17 （D4）予美羅培南+多西環素經驗性抗感染治療 ， 谷胱甘肽護腎、補充白蛋白、口服補鈉等治療 。 當日起體溫平 ， 晚間訴腹脹 ， 不伴腹痛、排氣停止 ， 自覺尿量較前減少（前一日1000+ml ， 當日僅解尿1次) ， 囑記錄24小時尿量 。
- 2021-12-18 （D5）下午 ， 體溫平 ， 腹脹嚴重 ， 有少量排氣、解便 ， 訴當日未解 ， BP136/78mmHg 。 急查腹盆CT：腹盆腔廣泛滲出伴積液較前稍進展 ， 未見明確腸梗阻及消化道穿孔；雙腎密度增高（增強檢查后改變 ， 不除外雙腎排泄功能損傷） 。 復查血：WBC19.27×10^9/L↑ ， N 58.0% ， PLT 54X10^9/L↓; hsCRP 19.9mg/L↑ ；sCr 321μmol/L↑ 。 予托拉塞米20mg利尿 ， 當日24小時尿量400ml 。 腎內科會診考慮AKI ， 建議追蹤自身抗體、免疫固定電泳等結果 ， 完善腎臟+腎動靜脈彩超、24小時蛋白尿檢測 ， 繼續抗氧化、利尿等治療 ， 必要時急診透析 。 當晚ANA 、EBA、ANCA、抗GBM抗體、免疫固定電泳回報均陰性 。
- 檢測|海淀1月16日排查涉疫人員6730人，檢測結果均為陰性
- 疫情|海淀：除病例及家中環境樣本18件陽性外，其余均陰性
- 檢測|廣西隆林第一輪全員核酸檢測已出結果59726份，均為陰性
- 海淀|海淀病例收到的海外快件派送員二次核酸檢測陰性
- 乘客|北京最新動態！地鐵4號線西直門站、西四站消殺，人員及環境核酸檢測均為陰性
- 采樣|地鐵4號線西直門站、西四站人員及環境檢測均為陰性
- 廣東省衛健委今日上午（16日）發布|最新通報！廣東新增1例本土無癥狀 復核陰性！廣州天河家屬昨夜發聲
- 疫情|剛剛通告，均為陰性！
- 檢測|嘉興市海鹽縣排除一起新冠核酸檢測異常結果，相關人員復核結果均為陰性
- 接觸者|海寧公布兩名密切接觸者活動軌跡，首次核酸檢測結果均為陰性