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陰性|探案丨狗咬傷3周后突發高熱、頭痛伴少尿( 四 )

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六、經驗與體會

  1. 腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS）由布尼亞病毒科漢坦病毒屬病毒感染所致 ， 也稱作流行性出血熱、出血性腎性腎炎、韓國出血熱和流行性腎病等 。 醫學上重要的漢坦病毒由鼠科與倉鼠科嚙齒動物攜帶 ， 人類通過吸入動物分泌物、尿液、糞便的氣溶膠 ， 或直接接觸排泄物感染 。 目前 ， 我國年發病率在世界上最高 ， 每年報告HFRS病例約16,000-100,000例 ， 流行的漢坦病毒主要有漢灘病毒(HTNV)和漢城病毒(SEOV) ， 由兩種病毒的自然宿主決定 。 漢灘病毒的宿主主要是黑線姬鼠 ， 漢城病毒的宿主主要是褐家鼠 。 除HFRS外 ， 另一類由新世界漢坦病毒引起的重癥疾病是漢坦病毒心肺綜合征(HCPS) 。
  2. HFRS的典型臨床表現主要特征為發熱、出血、低血壓和腎損傷 ， 典型病程經過發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期五期 。 需要注意的是 ， 不同患者之間的表現相差懸殊 ， 診斷并不需要所有癥狀或病期符合 。 如在本例中 ， 病初有頭疼、水腫 ， 而無眼眶痛、腰痛、醉酒貌、出血或低血壓休克等表現 。 對于僅存在部分癥狀或異常的患者 ， 也應當警惕HFRS ， 以避免漏診和延誤診斷 。 據報告 ， 我國HFRS病例每年病死率波動于0.60%～13.97% ， 及時診斷可以減少不必要的抗生素使用、縮短住院時間、降低死亡率 。
  3. 診斷首選血清學方法 。 癥狀明顯時 ， 患者體內均已出現漢坦病毒IgM抗體 ， 并且多數會存在IgG抗體 。 雖然診斷不需要高精尖技術 ， 但是要求臨床醫生扎實的基本功和縝密的臨床思維 。 通常來說 ， 不需要腎活檢 ， 但若患者臨床病程非典型 ， 則可能需要腎活檢以明確 。 HFRS的腎臟病理常見急性腎小管間質腎炎 ， 炎癥浸潤主要由單核細胞、CD8淋巴細胞和中性粒細胞組成 。 本例穿刺病理提示急性腎小管壞死 ， 同樣符合HFRS病理改變 。 此外 ， 本例初期進行了病原學二代測序 ， 但由于常規開展的是DNA-mNGS ， 故得到陰性結果 ， 提示在臨床工作中 ， 應當適時進行RNA-mNGS檢測 ， 以避免RNA病毒感染的漏診 。
  4. 治療上 ， 漢坦病毒感染尚無特效抗病毒藥 ， 發病早期可選用利巴韋林抗病毒治療 。 治療主要為監護、液體復蘇、對癥支持性治療 ， 包括止痛、補充血小板、少尿期利尿等 ， 以及對符合適應癥者進行血液凈化 。 由于NSAIDS可能導致AKI ， 應當避免此類藥物使用 。 多數接受了合理治療的患者可以完全康復 ， 小部分遺留有蛋白尿和高血壓 。 令人欣慰的是 ， 本例在明確診斷后 ， 立即停用廣譜抗生素 ， 通過積極支持治療 ， 最終得以快速康復 。
感謝中山醫院腎病科的幫助！
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