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美國心臟協會|臨床治療并非預后主要決定因素！美國心臟協會糖尿病科學聲明

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1月10日 ， 美國心臟協會（AHA）發布科學聲明 ， 對2型糖尿病患者全面心血管風險管理的現有證據和相關指南進行了專業分析和總結 。
本次更新主要集中在三個方面：（1）新型降糖藥物的證據和臨床應用；（2）血壓控制對糖尿病心血管事件的影響；（3）較新的降脂療法的應用 。

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患者預后主要取決于社會決定因素
專家組強調 ， 生活方式行為改變和管理是降低2型糖尿病患者心血管風險的關鍵 。
通過糖尿病自我管理教育和支持以及醫學營養治療 ， 提出適合于當地文化的建議 ， 是達到個體化行為改變和糖尿病自我管理目標的關鍵 。
專家組指出 ， 在影響2型糖尿病患者預后的可糾正因素中 ， 臨床治療僅占10%~20% ， 其余80%~90%為社會決定因素 ， 包括與健康相關的行為、社會經濟因素、環境因素、種族主義等 。
專家們認為 ， 在持續推進對心血管危險因素管理的同時 ， 也必須關注健康的社會決定因素 。
總體上 ， 專家組提出以患者為中心的管理策略 ， 即在心血管風險管理過程中 ， 以居住在家庭、社區和社會的人來考量患者 。
新型降糖藥物是否成一線治療？還需積累證據
Meta 分析顯示 ， 鈉葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）降低了11%的主要不良事件、降低了23%的心血管死亡或心衰住院 ， 15%的全因死亡、11%的心梗和16%的心血管死亡 ， 但對卒中無影響 。 無論是否存在有心血管病還是心衰 ， SGLT-2i均可降低心衰住院 。
文章指出 ， SGLT2i可改善多種危險因素 ， 但具體機制并不清楚 。

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圖1SGLT2i可改善多種病理生理過程
【美國心臟協會|臨床治療并非預后主要決定因素！美國心臟協會糖尿病科學聲明】而胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1 RA）降低了10%~12%的主要不良事件、12%~13%的心血管死亡率、12%的全因死亡率、6%~9%的心梗和13%~14%的卒中 ， 但對心衰住院風險沒有顯著影響 。
聲明指出 ， GLP-1RA和SGLT-2i有直接和間接作用 ， 都非常重要 ， 因為改善血糖并不能說明這兩類藥物的所有心血管益處 。
總體而言 ， 新型降糖藥物和二甲雙胍 ， 誰該為一線治療 ， 還有待于研究 。
2019年的歐洲心臟病學會/歐洲糖尿病研究協會以及2020年ACC 2型糖尿病患者心血管風險降低新型治療專家共識決策路徑 ， 建議已有心血管病或處于心血管高風險的患者 ， 優先選擇SGLT2i或GLP-1 RA為一線治療 。
2022年美國糖尿病協會（ADA）強調 ，2型糖尿病患者的一線治療 ， 取決于合并癥情況、以患者為中心的治療因素以及治療需求 ， 一般包括二甲雙胍和全面的生活方式調節 。
對于確診心血管病的患者 ， 或有心血管病、心衰、慢性腎病高危因素者 ， 不考慮基線糖化血紅蛋白、血糖控制目標、以及是否已用二甲雙胍 ， 均推薦選用GLP-1 RA或SGLT2i 。
另外 ， 對于2型糖尿病患者 ， GLP-1 RA優于胰島素；如已用胰島素 ， 建議聯用GLP-1 RA ， 以獲得更大的療效和持久性 。
在2019年美國心臟病學會（ACC）/AHA心血管病一級預防指南中 ， 將二甲雙胍作為2型糖尿病患者的一線治療列為IIa 級證據 ， 有心血管病危險因素、經生活方式調節和二甲雙胍治療仍需進一步降糖的患者啟動SGLT2i或GLP-1 RA作為IIb 級證據 。
美國臨床內分泌醫師協會（AACE）建議 ， 已有心血管病的患者 ， 建議加用SGLT2i或GLP-1 RA 。