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彭道泉教授：2021年血脂領域進展盤點

特邀專家：中南大學湘雅二醫院彭道泉王帥
2021年 ， 血脂異常診療領域有哪些新進展引人注目？未來 ， 又有哪些研究值得關注？
《中國醫學論壇報》特邀中南大學湘雅二醫院彭道泉教授團隊對2021年血脂異常診療進展進行年度回顧！
（文末可查看年度盤點專輯）

彭道泉教授：2021年血脂領域進展盤點
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彭道泉教授
“他?。睍r代ASCVD剩余血脂風險：LDL-C、TG和Lp（a）

彭道泉教授：2021年血脂領域進展盤點
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當下證據已明確膽固醇尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的致病因素 ， 一直以來歐美及我國指南均將LDL-C作為降低ASCVD風險的首要血脂干預靶點 。
隨著各種以LDL-C為靶點的藥物 ， 如他汀、依折麥布、前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）單克隆抗體等廣泛進入臨床應用 ， ASCVD患者的LDL-C水平有大幅下降 ， 高強度他汀以及他汀聯合PCSK9單克隆抗體分別可使LDL-C較基線水平降低50%和80% 。
但研究仍觀察到ASCVD患者有較高殘余心血管風險 ， 從血脂風險管控角度來看 ， 這些殘余風險主要來自以下幾個方面 。

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LDL-C
部分患者接受現有他汀或“他?。狈桨钢委熜Ч?， 未能達到LDL-C＜70mg/dl的理想水平
部分患者接受現有的他汀或“他?。狈桨钢委熜Ч?， 未能達到LDL-C＜70mg/dl的理想水平 。 而導致現有降脂方案療效欠佳的可能原因包括以下幾個方面 。
1由于他汀相關的肝臟、肌肉不良反應導致他汀不耐受 。
2每日用藥依從性差 。
3個體因素：合并多種代謝性疾病的ASCVD患者即使使用“最大耐受劑量他汀+依折麥布/PCSK9單克隆抗體” ， LDL-C仍未能達標；或家族性高膽固醇血癥（FH）患者 。
高甘油三酯
除LDL-C以外還有其他含載脂蛋白B（ApoB）的膽固醇也具有致動脈粥樣硬化作用 ， 如富含甘油三酯的極低密度脂蛋白（VLDL）和殘粒脂蛋白 。
研究不僅發現高水平甘油三酯（TG）、富含TG的脂蛋白（TRL）和殘粒脂蛋白與ASCVD高風險相關 ， 而且即使對于LDL-C水平已經達標的患者 ， 降低TRL和殘粒脂蛋白水平也能進一步降低ASCVD風險 。
脂蛋白（a）
大量觀察性研究及遺傳學證據均提示脂蛋白（a）[Lp（a）]會增加ASCVD風險 ， 美國心臟病學會/美國心臟協會（ACC/AHA）推薦應將Lp（a）作為危險因素納入10年心血管風險為臨界或中危人群的一級預防風險評估模型 。
一項PCSK9降低Lp（a）水平對總體事件影響研究（ODYSSEYOutcome研究）再分析結果顯示 ， 近期發生急性冠脈綜合征的患者 ， 當LDL-C水平接近70mg/dl時 ， Lp（a）水平＞13.7mg/dl組較Lp（a）≤13.7mg/dl組有更高的心血管事件風險；
而在LDL-C＜70mg/dl的患者中 ， 使用PCSK9抑制劑進一步降低LDL-C水平僅在Lp（a）＞13.7mg/dl的亞組中 ， 能帶來額外主要心臟不良事件（MACE）下降的獲益 。
針對LDL-C未達標者治療策略
貝派地酸
他汀不耐受患者降低LDL-C的未來新選擇
貝派地酸與他汀均作用于羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）通路 ， 抑制肝臟膽固醇合成 。
與他汀直接抑制HMG-CoA活性不同 ， 貝派地酸為前藥 ， 需在肝臟長鏈乙酰輔酶A合成酶1（ACSVL1）作用下成為活性藥物抑制肝臟三磷酸腺苷檸檬酸鹽裂解酶 ， 進而在HMG-CoA的上游抑制肝臟膽固醇合成 ， 并通過負反饋上調肝細胞低密度脂蛋白受體（LDLR）表達 ， 進而降低循環中的LDL-C水平 。