自2019年12月新型冠狀病毒（coronavirusdisease2019 ， COVID-19）席卷全球以來 ， 截至2022年8月18日 ， 全世界已有超過5.9億人被診斷患有COVID-19 ， 其中有超過640萬人死亡 。 凝血功能異常 ， 特別是D-二聚體水平升高 ， 被認為是COVID-19感染患者的關鍵特征 ， 并與預后不良相關 ， 提示高凝狀態可能在COVID-19感染疾病的發病機制中發揮作用 ， 大量研究提示抗凝治療對COVID-19患者有潛在的生存益處 。
01
凝血功能障礙的機制
重型和危重型患者幾乎均存在凝血功能紊亂及Ｄ-二聚體的升高 ， 原因可能是：①重癥感染或膿毒血癥所導致的急性炎癥反應通過多種途徑影響凝血和纖溶功能;②凝血系統激活有利于限制細菌和病毒感染的傳播 ， 但是過度激活會導致血栓形成；③炎癥期間凝血級聯反應的激活促進凝血化合物合成、降低抗凝化合物合成和纖溶抑制；④組織因子表達增加導致外源性凝血通路激活 ， 活化蛋白Ｃ下調和纖維蛋白溶解抑制的最終結果 。

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02
VTE的預防策略
隨著COVID-19疾病進展 ， 導致血栓發生的Virchow三要素：高凝狀態、血流淤滯、內皮損傷次第或同時出現 ， 靜脈血栓風險顯著增加 。 根據我國《新型冠狀病毒肺炎相關靜脈血栓栓塞癥防治建議（試行）》 ， 在COVID-19的防控和救治過程中 ， 應積極評估住院患者VTE風險 ， 對VTE高風險患者實施有效的預防 ， 推薦意見如下：
1）所有的重型、危重型COVID-19患者 ， 都具有VTE風險 ， 都應該考慮針對不同情況進行VTE的預防；
2）重型、危重型的COVID-19患者可能有潛在疾病、凝血功能障礙、激素治療史或嚴重肝功能障礙等情況 ， 導致出血風險增加 ， 因此應積極糾正可能導致出血的因素；
3）對于輕型、普通型患者 ， 如果合并內科疾病或外科情況 ， 建議根據Padua或Caprini評估模型進行VTE風險評估 ， 對于高?；蛑懈呶；颊?， 如果沒有禁忌證 ， 應該考慮VTE的預防；（多家醫院因目前統一收治（危）重癥患者 ， 已無內外科患者之分 ， 可考慮試行統一應用Caprini評分）
4）采取預防措施前應對患者進行全面評估 ， 包括基礎疾病、實驗室檢查、合并用藥及侵入性操作的評估；
5）COVID-19患者治療期間應動態評估VTE風險和出血風險 ， 調整預防VTE的方案 。
03
抗凝藥物的選擇
在抗凝藥物的選擇上 ， 由于肝素除了具有抗凝血特性外 ， 還具有抗炎和潛在的抗病毒作用 ， 并可能改善內皮功能 。 大量研究顯示 ， 早期開始肝素治療可以減少血栓-炎癥過程 ， 并降低危重癥或死亡的風險 。
《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》
建議：抗凝治療用于具有重癥高風險因素、病情進展較快的中型病例 ， 以及重型和危重型病例 ， 無禁忌證情況下可給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素 。 北京協和醫院呼吸與危重癥醫學科新冠肺炎診療參考方案（2022年12月版）中對于成人住院患者的抗凝治療策略也給出了明確的建議：

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04
不同肝素的用法用量
（以我院品種為例）

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特別注意：
1.對于懷疑或確診的血栓栓塞 ， 允許全治療劑量抗凝（治療劑量UFH或LMWH）作為搶救治療；
2.使用肝素類藥物可能會引起肝素誘導的血小板減少癥（HIT） 。 對于合并血小板減少或應用肝素期間出現HIT的患者 ， 推薦應用其他抗凝藥 ， 如阿加曲班、比伐盧定、磺達肝癸鈉、利伐沙班等；

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