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當急性心肌梗死遇見大血栓——我有利刃，力挽狂瀾

當急性心肌梗死遇見大血栓——我有利刃，力挽狂瀾
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參賽選手：蘭考第一醫院劉雅麗
病例簡介
26歲男性 ， 因“突發胸痛3小時”入院 。
現病史：3小時前醉酒后突發胸骨后持續性壓榨樣疼痛 ， 向左肩部放射 ， 伴出汗、嘔吐 ， 無發熱、咳嗽、胸悶、暈厥 。
個人史：長期吸煙飲酒史 ， 高脂血癥2年 ， 未治療 。 無高血壓、糖尿病史 。
體格檢查：肥胖 ， 身體質量指數（BMI）31 。 血壓130/80mmHg ， 雙肺未聞及干濕性啰音 ， 心率80次/分 ， 律齊 ， 各瓣膜區未聞及病理性雜音 。
心電圖檢查：竇性心律不齊；I、aVL、V2-V6導聯ST段抬高；III、aVF導聯ST段壓低（圖1） 。
當急性心肌梗死遇見大血栓——我有利刃，力挽狂瀾
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圖1.入院8分鐘首份心電圖報告
其他入院檢查：心梗三項：心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnI）0.24ng/ml ， CK-MB6.46ng/ml；肌紅蛋白：219.9ng/ml；N端腦鈉肽前體（NTpro-BNP）：小于50pg/ml 。 D-Dimer小于100ng/ml 。
入院診斷：急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死KillipI級 。
治療過程：
入院診治：即刻負荷給藥（阿司匹林300mg嚼服 ， 替格瑞洛180mg ， 阿托伐他汀40mg口服；肝素4000U靜脈注射） ， 再灌注治療給予急診PCI 。 50分鐘造影顯示 ， 右足位可見回旋支正常 ， 左頭位造影見前降支近端開口處完全閉塞 ， 左前斜見右冠脈正常 。 選擇EBU3.5到達左冠脈開口 ， NS導絲嘗試開通前降支 ， 導絲順利通過前降支閉塞處 ， 但是前降支沒有血流 ， TIMI血栓分級5級 。
根據《2019年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》給予血栓抽吸治療 ， 但效果不佳 ， 給予冠脈給藥注射用重組人尿激酶原20mg ， 替羅非班15ml ， 硝普鈉200ug 。 冠脈給藥后 ， 患者突然出現意識喪失、四肢抽搐、心電監護提示室顫 ， 考慮再灌注心律失常 ， 經胸外心臟按壓、200J非同步電除顫、腎上腺素0.1mg冠脈注射搶救后 ， 患者恢復竇性心律 ， 神志轉清 。 造影顯示 ， 患者恢復前降支TIMI血流3級 ， 考慮患者年輕 ， 血栓負荷重 ， 殘余狹窄較輕 ， 未置入支架 。 術后給與常規抗栓、抑制心肌重構治療 。
PCI術后患者治療1周痊愈出院 ， 出院口服藥物阿司匹林0.1gqd ， 替格瑞洛90mgbid ， 阿托伐他汀鈣20mgqd ， 美托洛爾47.5mgqd ， 依那普利10mgqd 。
隨訪過程：患者院外1周出現間斷胸部緊束不適 ， 伴胸悶 ， 持續數分鐘可緩解 ， 無明顯規律 ， 就診于當地醫院復查冠脈造影 ， 顯示前降支TIMI血流3級 ， 近端斑塊愈合 ， 管腔通暢 。 當地醫院在先前藥物治療方案基礎上加用單硝酸異山梨酯20mgbid 。
但2周后 ， 患者因仍有發作性胸部不適 ， 再次就診于我院 。 考慮上述藥物治療效果不佳原因可能包括：1.冠脈微循環障礙；2.精神因素；3.冠脈血管痙攣 。
結合患者心梗時血栓負荷重 ， 曾出現無復流、近期復查冠脈造影大血管無嚴重狹窄等 ， 更傾向于患者存在冠脈微循環障礙 。
此次 ， 在與患者及家屬溝通后 ， 決定在西藥治療的基礎上 ， 加用中藥 ， 采用中西醫結合治療方案 。 在原有藥物基礎上 ， 加用麝香保心丸2粒/次 ， 3次/日 。 調整治療方案后2周 ， 患者的胸部不適癥狀緩解 。
診療體會
采用麝香保心丸的中醫依據
在本例PCI術后出現微循環障礙患者的治療中 ， 麝香保心丸發揮了重要作用 ， 顯著緩解了患者術后存在的胸部不適癥狀 。 麝香保心丸取得的良好治療效果 ， 與其包含的主要成分“麝香、蘇合香、蟾酥、冰片”密切相關 ， 上述成分具有芳香溫通、開通諸竅的作用 ， 能夠增加冠脈血流；而“人參、牛黃、肉桂”等成分又具有益氣強心、通補兼施的作用 。