麝香保心丸|當急性心肌梗死遇見大血栓——我有利刃，力挽狂瀾

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參賽選手：蘭考第一醫院劉雅麗
病例簡介
26歲男性，因“突發胸痛3小時”入院。
現病史：3小時前醉酒后突發胸骨后持續性壓榨樣疼痛，向左肩部放射，伴出汗、嘔吐，無發熱、咳嗽、胸悶、暈厥。
個人史：長期吸煙飲酒史，高脂血癥2年，未治療。無高血壓、糖尿病史。
體格檢查：肥胖，身體質量指數（BMI）31。血壓130/80 mmHg，雙肺未聞及干濕性啰音，心率80次/分，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。
心電圖檢查：竇性心律不齊；I、aVL、V2-V6導聯ST段抬高；III、aVF導聯ST段壓低（圖1）。

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圖1. 入院8分鐘首份心電圖報告
其他入院檢查：心梗三項：心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnI）0.24ng/ml，CK-MB 6.46ng/ml；肌紅蛋白：219.9ng/ml；N端腦鈉肽前體（NTpro-BNP）：小于50pg/ml。D-Dimer小于100 ng/ml。
入院診斷：急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死Killip I級。
治療過程：
入院診治：即刻負荷給藥（阿司匹林300 mg嚼服，替格瑞洛180mg，阿托伐他汀40mg口服；肝素4000U靜脈注射），再灌注治療給予急診PCI。50分鐘造影顯示，右足位可見回旋支正常，左頭位造影見前降支近端開口處完全閉塞，左前斜見右冠脈正常。選擇EBU3.5到達左冠脈開口，NS導絲嘗試開通前降支，導絲順利通過前降支閉塞處，但是前降支沒有血流，TIMI血栓分級5級。
根據《2019年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》給予血栓抽吸治療，但效果不佳，給予冠脈給藥注射用重組人尿激酶原20mg，替羅非班15ml，硝普鈉200ug。冠脈給藥后，患者突然出現意識喪失、四肢抽搐、心電監護提示室顫，考慮再灌注心律失常，經胸外心臟按壓、200J非同步電除顫、腎上腺素0.1mg冠脈注射搶救后，患者恢復竇性心律，神志轉清。造影顯示，患者恢復前降支TIMI血流3級，考慮患者年輕，血栓負荷重，殘余狹窄較輕，未置入支架。術后給與常規抗栓、抑制心肌重構治療。
PCI術后患者治療1周痊愈出院，出院口服藥物阿司匹林0.1g qd，替格瑞洛90mg bid，阿托伐他汀鈣20mg qd，美托洛爾47.5mg qd，依那普利10mg qd。
隨訪過程：患者院外1周出現間斷胸部緊束不適，伴胸悶，持續數分鐘可緩解，無明顯規律，就診于當地醫院復查冠脈造影，顯示前降支TIMI血流3級，近端斑塊愈合，管腔通暢。當地醫院在先前藥物治療方案基礎上加用單硝酸異山梨酯20mg bid。
但2周后，患者因仍有發作性胸部不適，再次就診于我院。考慮上述藥物治療效果不佳原因可能包括：1.冠脈微循環障礙；2.精神因素；3.冠脈血管痙攣。
結合患者心梗時血栓負荷重，曾出現無復流、近期復查冠脈造影大血管無嚴重狹窄等，更傾向于患者存在冠脈微循環障礙。
此次，在與患者及家屬溝通后，決定在西藥治療的基礎上，加用中藥，采用中西醫結合治療方案。在原有藥物基礎上，加用麝香保心丸2粒/次，3次/日。調整治療方案后2周，患者的胸部不適癥狀緩解。
診療體會
采用麝香保心丸的中醫依據
在本例PCI術后出現微循環障礙患者的治療中，麝香保心丸發揮了重要作用，顯著緩解了患者術后存在的胸部不適癥狀。麝香保心丸取得的良好治療效果，與其包含的主要成分“麝香、蘇合香、蟾酥、冰片”密切相關，上述成分具有芳香溫通、開通諸竅的作用，能夠增加冠脈血流；而“人參、牛黃、肉桂”等成分又具有益氣強心、通補兼施的作用。
麝香保心丸在介入圍手術期的主要功效包括：保護血管內皮，降低“殘余風險”；抑制炎癥，改善易損狀態；改善微循環，減少心絞痛再發；預防再狹窄，達到心肌保護的作用。