1. 首頁 > 健康養生 > >

醫療|兩月內被罰3次，都與病歷有關！

醫院病歷的規范化書寫格外重要。然而，還是有不少醫療機構紛紛“踩雷”。
病歷規范化書寫究竟有多難？為何總有醫療機構在“危險”的邊緣頻頻試探？不到兩月，河北醫科大學第三醫院因病歷書寫不規范接連被罰款6萬元。
不足2月，被罰3次了！
據河北石家莊市橋西區人民政府發布的行政處罰公告顯示，從9月到11月，兩個月內，河北醫科大學第三醫院（以下稱“三院”）已經收到當地衛健局的三張“罰單”，均與病歷書寫相關。
醫療|兩月內被罰3次，都與病歷有關！
文章插圖
據“行政處罰決定書”披露，5月28日，橋西區衛健局針對接到的三院“拒不提供電子病歷，涉嫌偽造病歷”投訴問題予以立案調查，后查明，三院醫師孫某、崔某未按規定填寫患者付某病歷，違反了《醫療糾紛預防和處理條例》規定，遂被給予警告和處罰款人民幣20000元的行政處罰。
醫療|兩月內被罰3次，都與病歷有關！
文章插圖
其中，三院醫師孫某除了未在8小時內完成患者付某的首次病程記錄和未按規定填寫其術前討論的討論日期外，還與醫院另一醫師崔某未按規定填寫患者付某的病程記錄時間。
不到一周，相似的一幕又重演了
6月3日，患者褚某某因病在三院住院，期間先后復印兩次病歷，但令人意外的是，兩份病歷的內容卻明顯不一致，在這之后，褚某某以醫院“涉嫌偽造、篡改病歷”為由進行投訴，并獲得受理，8月6日即被當地衛健局立案調查。
經過調查，三院醫生竇某未按規定填寫患者的入院記錄，違反了相關規定，為此，三院除了受到警告外，還領了1萬元罰單。
醫療|兩月內被罰3次，都與病歷有關！
文章插圖
而在這之前，三院還因涉及未按規定填寫真實、準確的書寫病歷于7月8日被立案調查，涉事醫生為王某某、申某、李某，其中三人還一同涉及未按規定審閱研究生書寫的患者病歷，造成病歷書寫錯誤。最終，被處警告和罰款3萬元。
醫療|兩月內被罰3次，都與病歷有關！
文章插圖
寫好病歷真的這么重要嗎
有人有這樣的疑惑：“寫病歷能治好病嗎？”“寫病歷就是搞形式主義?！?br /> 在部分醫生眼中，病歷是小事，花時間寫病歷屬浪費時間。不少醫療機構管理者也沒有意識到病歷的重要性。
病歷是給患者診療的重要依據，是科研的第一手臨床資料，同時也是醫生的臉面，更直接反映了一個醫院醫療質量、學術水平和管理水平。
《廣州法院醫療糾紛訴訟情況》白皮書（2015-2017）顯示，判決認定醫方存在過失的情況主要體現為未履行告知說明義務、診療行為不符合當時的醫療水平以及病歷資料書寫、管理不規范、未提示尸檢等方面。
其中病歷書寫、病歷管理與判斷醫方是否履行告知說明義務、診療活動是否符合當時的醫療技術水平密切相關。病歷資料是醫療損害鑒定的關鍵材料；偽造、篡改、毀滅病歷資料的，可無需鑒定而推定醫方有過錯；因病歷書寫瑕疵影響醫療損害鑒定的，由醫方承擔不利后果。
病歷書寫、修改瑕疵主要體現在病歷書寫錯誤、字跡潦草無法辨認、漏簽名、日期有誤、不按規范修改、漏記或記錄簡單、記錄矛盾、電子病歷制作不符合規范等方面。
病歷管理不善表現為遺失檢查單、影像資料、門診病歷等病歷資料、拒絕患者實時查閱病歷、拖延為患方復制、封存病歷等方面。上述病歷書寫瑕疵與保管不善往往會引起患方強烈質疑，誘發糾紛發生，激化醫患矛盾，少數案件因此陷入訴訟僵局。