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治療|房顫合并卒中患者，抗栓藥物這么用？

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治療|房顫合并卒中患者，抗栓藥物這么用？
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心源性卒中事件占缺血性卒中的 14%～30% ， 一旦發生病情嚴重 ， 致殘率、復發率及死亡率比較高 。 如果臨床碰到這類患者 ，需要快速做出正確決策 。
01. 這六點警惕心源性卒中
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02. 自測：這個患者怎么了？
男 ， 60 歲 ， 突發右肢無力一天 。
既往：高血壓 15 年 ， 每日飲酒 ， 3 年房顫史 ， 腦梗史 。
檢查: 心率 110 bpm ， 心律不齊；右上肢肌力 3 級 ， 右下肢肌力 4 級 。
平素吃氨氯地平、氫氯噻嗪 、美托洛爾及阿司匹林（第一次卒中后的用藥） 。
03. 第一次治療真誤人！
患者有房顫 ， 第一次卒中后竟然只用了阿司匹林 ， 顯而易見效果很差 。
第一次入院 CHA2DS2-VASc 1 分（高血壓 + 1 分） ， 若你碰到他 ， 選抗凝還是抗血小板？
◆如果患者以動脈粥樣硬化為主 ， 可以選抗血小板治療；
◆如果以心源性栓塞為主 ， 建議抗凝治療 ， 此次討論的患者有房顫 ， 應首選抗凝 ， 這樣才能比較有效阻止二次卒中風險的發生 。
此外 ， 如果 CHA2DS2-VASc 評分 ≥ 2 分 ， 就算有動脈粥樣硬化 ， 也要選擇抗凝 ， 因為隨著年齡增加 ， 心源性栓塞的風險遠遠大于動脈粥樣硬化斑塊破裂所形成的缺血事件 。
本次入院 ， MRI 發現 多處新梗死灶 ， 前循環及后循環、幕上及幕下及左右腦均有 出現 ， 猜測阿司匹林治療無效 ， 由房顫引起的血管主干閉塞導致了二次卒中的發生 。
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04. 那么 ， 用藥要如何調整？
1. 調整藥物來增強降壓效果 ， 并積極監測高血壓 。
服用三種降血藥 ， 但血壓仍然居高不下 。
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調整 CCB 類藥物-選硝苯地平控釋片；或用 ARB + 利尿劑的復方制劑代替氫氯噻嗪 。
2. 三年房顫史 ， CHA2DS2-VASc 評分 = 3 ， 抗凝指征明確 （≥ 2 分就要抗凝） ，改用 新型口服抗凝藥 。
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3. 過量飲酒是高血壓及腦梗的危險因素 ，建議戒酒 ， 至少要逐漸減少飲酒量 ， 直至戒掉 。
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其實 ， 這個患者第二次卒中就是因第一次卒中后 ， 沒有結合房顫去做好抗凝準備 。
房顫伴卒中患者都應該抗凝嗎 ， 有哪些指征？抗凝時機如何把握 ， 華法林、新型口服抗凝藥 ， 又要如何選擇？
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