診斷|干貨｜如何提高心源性卒中診斷的準(zhǔn)確性病因|栓塞|心動(dòng)圖|檢查|超聲

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目前有調(diào)查顯示，我國(guó)卒中患者中近70％為缺血性卒中，心源性卒中作為缺血性卒中的主要類型之一，發(fā)病率隨年齡增高而增高，且致死致殘率均較高，因此及時(shí)準(zhǔn)確的診斷十分重要。
CES的定義及病因
心源性栓塞性卒中（CES），簡(jiǎn)稱心源性卒中，是來(lái)自心臟和主動(dòng)脈弓的心源性栓子通過(guò)循環(huán)導(dǎo)致腦動(dòng)脈栓塞引起相應(yīng)腦功能障礙的臨床綜合征。造成心源性卒中的病因主要包括持續(xù)性或陣發(fā)性房顫/房撲、二尖瓣狹窄、人工心臟瓣膜、心內(nèi)膜炎、心腔內(nèi)腫瘤、伴血栓形成的卵圓孔未閉（PFO）等。
CES的診斷
一、
CES患者篩查
歐洲超聲相關(guān)指南推薦，以下情況之一者，應(yīng)考慮心源性卒中可能。
老年嚴(yán)重卒中（NIHSS210；年齡>70歲）。
既往不同動(dòng)脈分布區(qū)栓塞：①空間多發(fā)（前后循環(huán)同時(shí)梗死，雙側(cè)梗死）；②時(shí)間多發(fā)（不同時(shí)期的梗死灶）。
其他系統(tǒng)性血栓栓塞的征象（腎臟和脾臟的楔形梗死、Oslersplits、藍(lán)趾綜合征）。
梗死血管分布主要位于皮層；或者皮層下大的豆紋動(dòng)脈區(qū)梗死。
大腦中動(dòng)脈（MCA）高密度影（無(wú)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄）。
閉塞大血管快速再通（反復(fù)神經(jīng)超聲評(píng)價(jià)）。
二、CES的檢查流程
詳細(xì)病史詢問(wèn)及查體：全身、神經(jīng)系統(tǒng)（含神經(jīng)血管學(xué)）。
【診斷|干貨｜如何提高心源性卒中診斷的準(zhǔn)確性】腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)尋找支持CES的證據(jù) 。
神經(jīng)血管學(xué)的完整輔助檢查，腦血管、亦包括下肢靜脈。
各種心臟檢查。
心臟結(jié)構(gòu)學(xué)：彩超、高分辨MR/多排CT 。
系統(tǒng)篩查房顫等心律失常證據(jù) ，包括各種心電檢查和臨床評(píng)分。
TCD發(fā)泡試驗(yàn)：協(xié)助PFO診斷。
臨床評(píng)分法確定房顫患者的卒中危險(xiǎn)分層。
血液學(xué)/基因?qū)W檢查指標(biāo) ，協(xié)助確定缺血性卒中/TIA的病因，包括各種CES的病因。
三、CES的檢查方法
典型臨床表現(xiàn)
多有心臟病史。
在活動(dòng)中急驟發(fā)病，神經(jīng)功能缺損較嚴(yán)重，出現(xiàn)大腦皮質(zhì)受損癥狀（如失語(yǔ)或者視野缺損），發(fā)作時(shí)即達(dá)到癥狀最高峰。
可伴有其他系統(tǒng)性血栓栓塞的征象，包括腎臟和脾臟的楔形梗死、Osler splits以及藍(lán)趾綜合征等。
神經(jīng)影像學(xué)
頭顱CT/MRI顯示單個(gè)或多個(gè)分布于大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下的梗死灶，呈現(xiàn)為不同時(shí)期發(fā)生的病變，易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化。
常超過(guò)單條血管支配區(qū) 。
雙層磁敏感血管征和高估比率。
血管和心臟評(píng)估
超聲檢查：通過(guò)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）可以發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)心源性栓塞；TCD微栓子可以監(jiān)測(cè)示微栓子信號(hào)（MES）；反復(fù)進(jìn)行TCD/TCCD評(píng)價(jià)可有閉塞大血管的快速再通。
心電圖檢查：12導(dǎo)聯(lián)心電圖可查及房顫或近期心肌梗死；經(jīng)遠(yuǎn)程、24h Holter心電監(jiān)測(cè)或長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)（>24h）可發(fā)現(xiàn)心律失常，尤其是陣發(fā)性房顫。
血管成像/腦血管造影
主動(dòng)脈弓CTA可見(jiàn)及主動(dòng)脈弓硬化斑。
CTA/MRA或DSA常可見(jiàn)及顱內(nèi)大血管（如MCA）主干或分支突然中斷，而其上游血管（如頸內(nèi)動(dòng)脈）無(wú)明顯的動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。
CTA常顯示顱內(nèi)同一大血管（如MCA）呈現(xiàn)多發(fā)（≥2處）狹窄，即多節(jié)段血栓征。
上述檢查旨在發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)心源性栓塞證據(jù) ，并除外大動(dòng)脈斑塊脫落。目前，對(duì)于為明確CES潛在病因而須采用的具體檢查方案尚有爭(zhēng)議。

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