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惡魔|醫生的惡魔，病人的死神！噬血細胞綜合征來襲，生死邊緣( 三 )

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骨髓活檢示“十來個髓腔 ， 造血細胞約占40%左右 ， 巨核細胞易見 ， 各系造血細胞未見明顯異常 ， 請結合臨床 。 網狀染色（-）” ， 均無淋巴瘤及其他血液系統腫瘤依據 。
同時借外院首次骨穿涂片重新閱片 ， 亦可見巨噬細胞吞噬大量類似病原體 。
各項檢查均為找到淋巴瘤的依據 ， 病理結果提示：巨噬細胞吞噬大量類似病原體 ， 這條線索瞬間讓經驗豐富的張教授看到了病原的苗頭 。 于是 ， 他立馬給病理科醫生打電話 ， 請檢驗科里非常有經驗的顧建飛老師、劉紅老師一起 ， 在顯微鏡下尋找“真兇” 。 兩位老師端坐在顯微鏡下偵探起來 ， 一個視野一個視野的細細查看 ， 突然一個畫面躍入眼簾：一個巨大的巨噬細胞內吞噬大量病原體 ， 為卵圓形、直徑2-4um真菌孢子結構 ， 周圍可見清晰莢膜結構 。 他們再把小南在外院的骨穿涂片拿來 ， 鏡下見到相同病原體——組織胞漿菌！
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圖3 患者入院時骨髓涂片及血涂片
由于組織胞漿菌感染必須要和引起發熱、肝脾腫大且在骨髓涂片能發現相應病原體的感染性疾病進行鑒別 ， 例如；瘧疾、黑熱病、球孢子菌病 。
為此 ， 我們進一步完善外周血瘧原蟲涂片、黑熱病血清抗原檢測 ， 均陰性 。 最為重要的是 ， 對小南進行血、尿組織胞漿菌抗原檢測 ， 結果均回報陽性；骨髓液及血漿二代測序（圖4）示莢膜組織胞漿菌 ， 序列數分別為5646條及190條；首次骨穿骨髓液培養（真菌瓶）3周后亦回報陽性結果 ， 鏡下鑒定為組織胞漿菌（圖5） 。 至此 ， 小南的診斷完全明確 ， 考慮為“組織胞漿菌??；血流感染；噬血細胞綜合征” 。
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圖4 骨髓液二代測序報告
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圖5 骨髓培養示組織胞漿菌
山重水復
病因水落石出 ， 張教授和楊醫生立即調整治療方案：停環孢素 ， 并逐步停用丙球 ， 地塞米松予減量 ， 抗感染方案調整為“美羅培南1.0 q8h+萬古霉素1.0 q12h+伊曲康唑200mg qd”靜脈使用 。 即使我們如此迅速準確的對其病情做出了綜合判斷 ， 然而小南后續治療過程并不順利 ， 一波三折（圖6） 。
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圖6 我院治療0-4周患者治療方案調整及血象、體溫變化
治療1周左右隨訪 ， 血常規無明顯改善 ， 激素繼續減量的同時 ， 2018年6月6日起加予兩性霉素B(AMB)脂質體聯合抗真菌治療（6.6 10mg qd ， 6.7 20mg qd ， 6.8起30mg qd） 。 6.11復查血常規血小板仍進行性下降 ， 僅為9x10^9/L ， 且肝功能損害較前加重 ， 堿性磷酸酶428U/L↑, γ-谷氨酰轉移酶267U/L↑,總膽紅素39.5μmol/L↑ ， 直接膽紅素20.4μmol/L↑ 。 考慮到AMB脂質體的肝毒性及骨髓抑制作用 ， 6.12起暫予停用 。
不好的是 ， D-二聚體又升高明顯 ， 并出現皮膚瘀點瘀斑 ， 提示噬血綜合征基礎上合并慢性DIC可能 ， 出凝血功能出現障礙 ， 故加低分子肝素抗凝 ， 地塞米松每日劑量再次加量至10mg 。
后續2天隨訪肝功能及D-二聚體較前好轉 ， 但血常規血小板低下無明顯改善 ， 且發熱癥狀一度好轉后再次反跳 。 反復調動的體溫和指標考慮還是原發病未控制 ， 故6.15起再次加用兩性霉素B脂質體抗真菌 ， 并于6.19換為兩性霉素B脫氧膽酸鹽 25mg qd ivgtt治療 ， 同時停用伊曲康唑 。 血流感染方面 ， 萬古霉素及美羅培南治療后患者血培養迅速轉陰 ， 因出現全身皮疹 ， 考慮萬古霉素相關 ， 故于6.17停用 。