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七氟烷|【姚氏麻醉學(xué)】肥胖管理（二）( 四 )

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在沒有危及到生命的前提下，有很多種病生理的變化可以解釋這些血氣結(jié)果。通常，呼氣末正壓通氣會引起PaO2升高，而潮氣量增加會引起PaCO2降低。但也有很少的情況下，尤其是病理性肥胖的患者，呼氣末正壓通氣及潮氣量增加可能導(dǎo)致PaO2降低及PaCO2升高。導(dǎo)致這種結(jié)果，有以下幾種原因；①高氣道壓可能會在吸氣峰值時中斷肺內(nèi)毛細(xì)血管血流。由于這些部位本身已經(jīng)存在較高的通氣/灌注比，進(jìn)一步的灌注降低會導(dǎo)致生理性無效腔（Vd/Vt）的增加以及PaCO2升高。被阻斷的血流會被重新分配到那些未受到高氣道壓力影響的區(qū)域，導(dǎo)致肺內(nèi)分流（Qs/Qt）增加以及PaO2降低。②高氣道壓力會導(dǎo)致靜脈回流及心排出量降低，這樣也會使PaO2降低，PaCO2升髙。③高潮氣量以及高氣道壓力可能導(dǎo)致容量性及壓力性損傷，而引起肺水腫。④過度通氣可能引起胸壁過度擴(kuò)張并產(chǎn)生湍流，這會導(dǎo)致敏感性患者，如哮喘患者，特別是在輕度麻醉的狀態(tài)下，出現(xiàn)支氣管痙攣的現(xiàn)象。⑤過高的氣道壓力，可能導(dǎo)致原本存在的肺大皰破裂。
C10.什么是彌散性缺氧？如何避免？
當(dāng)術(shù)中應(yīng)用氧化亞氮及氧氣混合麻醉，且術(shù)后呼吸室內(nèi)空氣后患者出現(xiàn)了10分鐘以上的輕度低氧血癥現(xiàn)象。動脈氧飽和度可能下降5%-10%,且常常達(dá)到90%以下（PaO2小于60mmHg）這一現(xiàn)象多次出現(xiàn)在氧化亞氮快速排出肺部的過程中。氧化亞氮在血液中的溶解度是氮氣的35倍。因此，由血液中彌散至肺泡中的氧化亞氮總量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于由肺泡彌散至血液中的氮氣總量。因而肺泡內(nèi)的氧氣被氧化亞氮稀釋。患者在術(shù)后呼吸室內(nèi)空氣之前，若能進(jìn)行幾分鐘高濃度的氧氣通氣，則可以避免彌散性缺氧的發(fā)生。
D
術(shù)后管理
D1.該患者應(yīng)何時拔管？拔管的標(biāo)準(zhǔn)是什么？
其拔管指征為：
神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)，完全清醒并有警覺性，可以抬頭且保持5秒鐘以上。
血流動力學(xué)穩(wěn)定。
體溫正常。中心體溫在36°C以上。
利用周圍神經(jīng)刺激器進(jìn)行四個成串刺激試驗，顯示患者完全從神經(jīng)肌肉阻滯藥物作用中恢復(fù)。
呼吸頻率每分鐘大于10次且小于30次。
通過脈搏血氧儀測得外周血氧飽和度達(dá)到基礎(chǔ)值：吸入氧流量0.4時SpO2>95%
如果有動脈置管，可以檢測血氣情況。可接受的血氣指標(biāo)為：吸入氧流量0.4時，pH值7.35-7.45, PaO2>80mmHg, PaCO2＜50mmHg。
可接受的呼吸系統(tǒng)情況：負(fù)力吸氣大于25-30 cm H2O,肺活最大于10ml/kg IBM,潮氣量大于5 ml/kg IBW。
可接受的疼痛難受程度。
無實驗室檢査異常。
拔管指征應(yīng)當(dāng)系統(tǒng)地應(yīng)用于肥胖患者。在所有的案例中，在拔管時，需要有一位熟練掌握氣道控制技術(shù)的麻醉主治醫(yī)師在場。緊急狀況下可能需要重新進(jìn)行氣管插管。有困難插管史的患者，在對其進(jìn)行拔管前，應(yīng)預(yù)先進(jìn)行計劃。患有梗阻性睡眠呼吸暫停及呼吸減弱綜合征、肥胖低通氣綜合征以及匹克威克綜合征的患者，發(fā)生術(shù)后呼吸功能紊亂的幾率更髙。對于這些患者，在拔管前后都需要格外注意，有時需要在床上應(yīng)用監(jiān)測儀進(jìn)一步觀察。
D3.對于肥胖患者，手術(shù)體位對呼吸功能有怎樣的影響？
在仰臥位時，腹腔內(nèi)容物可上移壓迫橫膈，導(dǎo)致橫膈功能紊亂、功能性殘氣量降低、氣道閉塞、混合靜脈血增加、PaO2降低以及可能出現(xiàn)體位性通氣障礙。對于肥胖患者，不論是非手術(shù)患者還是開腹患者，功能殘氣量在坐位時比仰臥位増加30%。患者在術(shù)后恢復(fù)時，一旦血流動力學(xué)保持穩(wěn)定，則應(yīng)立即采用semi-Fowler體位（頭上抬保持30度至45度角）。半坐姿體位的其他益處包括有可降低上腔靜脈的壓力，降低體位性損傷的幾率，這在病理性肥胖患者中更常見。采取半坐位的患者，如果出現(xiàn)需要緊急面罩通氣或是重新進(jìn)行氣管插管的時候，這種體位為喉鏡操作人員提供了方便的條件。