病理性肥胖與梗阻性睡眠呼吸暫停
患者，女性，46歲，擬行擇期腹腔鏡下胃袖套狀切除術(shù)。她有明顯的既往病史， 包括病理性肥胖(身高1. 62 m；體重176 kg；BMI, 66. 6kg/m2),匹克威克體貌，輕度風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，骨性關(guān)節(jié)炎，輕度哮喘，高血壓，II型糖尿病，消化性潰瘍伴嚴(yán)重的胃食管反流，以及梗阻性睡眠呼吸暫停。她白天嗜睡，夜間有嚴(yán)重的打鼾，并且在過去的兩年中一直采取坐姿睡覺。她可以依靠拐杖在房屋內(nèi)行走，但是無法上樓梯。她在術(shù)前進(jìn)行了診斷性的多睡眠圖測(cè)試,其窒息-呼吸減弱指數(shù)為42。術(shù)前兩周，患者在家接受了帶有雙向正壓通氣(BiPAP)的氧療，癥狀有明顯改善，其氧療的設(shè)計(jì)參數(shù)分別為：EQ0.35,呼吸頻率10次/分，吸氣氣道正壓 (IPAP) +11 cm H2O,呼氣氣道正壓 ( EPAP) 4 cm H2O,自發(fā)型。心內(nèi)科檢查顯示，該患者為高危患者，超聲心動(dòng)圖提示輕度右心擴(kuò)大以及輕度肺動(dòng)脈高壓。患者的血壓 155/82mmHg,脈率60次/分，呼吸頻率20次/分。
C
術(shù)中管理
1.怎樣對(duì)該患者實(shí)施術(shù)中監(jiān)測(cè)？
2.怎樣進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)？描述插管方式。
3.對(duì)于肥胖患者，為什么預(yù)充氧法很重要？該怎樣操作？比較四次最大肺活量給氧與三分鐘持續(xù)給氧技術(shù)的作用效果。
4.如何進(jìn)行全麻的術(shù)中維持？選用何種方式維持？
5.選用何種肌松藥？
6.在術(shù)中及術(shù)后，是否可以加用局部麻醉的方法以減少阿片類藥物的用量？局部麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)分別有哪些？有哪些較新的技術(shù)可供選擇？
7.麻醉藥品對(duì)Oddi括約肌有什么影響？需要進(jìn)行藥物治療嗎？
8.在術(shù)中，動(dòng)脈血?dú)怙@示：pH 7. 35；PaO2 57mmHg；PaCO2 52mmHg；FiO2 0. 6；機(jī)械通氣潮氣量IL；呼吸頻率15次/min。遂進(jìn)行了以下通氣指標(biāo)的調(diào)整：呼氣末正壓10 cmH2O,潮氣量調(diào)整至1.2 L。20分鐘之后，動(dòng)脈血?dú)怙@示：pH7. 32；PaO2 55mmHg；PaCO2 55mmHg。如何解釋這些變化？
9.什么是呼吸暫停式給氧？
10.什么是彌散性缺氧？如何避免？
D
術(shù)后管理
1.該患者應(yīng)何時(shí)拔管？拔管的標(biāo)準(zhǔn)是什么？
2.病理性肥胖患者常見的術(shù)后早期并發(fā)癥有哪些？健康相關(guān)的因素與肥胖有怎樣的關(guān)聯(lián)？哪些因素與圍術(shù)期死亡率有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性？
3.對(duì)于肥胖患者，手術(shù)體位對(duì)呼吸功能有怎樣的影響？
4.如何避免術(shù)后肺不張？
5.術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)需要輔助給氧？
6.如何進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛？
部分答案
C
術(shù)中管理
C1.怎樣對(duì)該患者實(shí)施術(shù)中監(jiān)測(cè)？
除了常規(guī)的必要的監(jiān)測(cè)，包括心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳以及體溫，該患者還進(jìn)行了動(dòng)脈置管，以便隨時(shí)進(jìn)行血?dú)鈾z測(cè)及術(shù)中持續(xù)的血壓監(jiān)控。測(cè)量體溫。記錄每小時(shí)尿量以用來評(píng)估攝入液體的總量。外周神經(jīng)刺激器被用來監(jiān)測(cè)肌肉松弛的效果。雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)監(jiān)測(cè)麻醉深度。
腹腔鏡下肥胖手術(shù)是失血量較小(典型的為小于100-200ml)且液體需要量不大的手術(shù)。有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)主要用于伴有心肺系統(tǒng)疾病的超級(jí)肥胖患者，或是那些因?yàn)樯现蕡A錐形或沒有合適的血壓袖帶時(shí) 而不能提供無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的患者。當(dāng)外周靜脈置管困難時(shí)，一般會(huì)進(jìn)行中心靜脈置管。肺動(dòng)脈置管一般應(yīng)用于患有肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病或是左心室心力衰竭的患者。
C2.怎樣進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)？描述插管方式。
應(yīng)在該患者未進(jìn)入手術(shù)室前對(duì)其進(jìn)行訪視，確認(rèn)其禁食狀況，并選擇較粗口徑的套管針在靜脈置管，應(yīng)用抗膽堿能藥物以減少上呼吸道分泌物，同時(shí)應(yīng)用胃復(fù)安，一種促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物，以幫助胃部排空。整套的呼吸道準(zhǔn)備器械，無創(chuàng)及有創(chuàng)(例如環(huán)甲膜穿刺裝置及外科氣管切開裝置等)裝置都應(yīng)準(zhǔn)備妥當(dāng)。

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