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大便|醫學課堂︱準備做痔手術的患者出現了頑固性低血鉀，竟然是因為得了這個??！( 二 )

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圖（1）：患者血鉀均呈波動狀態 ， 需每日補鉀治療↑↑↑
低鉀血癥的診斷與常見原因 ：
正常的血清鉀在體內有一定的濃度范圍 ， 正常是3.5～5.3mmol/L ， 當血鉀低于3.5mmol/L的時候 ， 屬于低血鉀癥 。 常見的低鉀血癥原因有以下幾點：
1、攝入不足：
多見于消化道梗阻、長期禁食、偏食、厭食、昏迷、惡性腫瘤的患者 ， 這類患者本身體內總鉀貯備不足 ， 但腎臟每天仍然不斷排鉀 。 當鉀攝入量 < 1g/d ， 而腎臟排鉀未相應減少時 ， 易引起低鉀血癥 。
2、排泄增多：
（1）胃腸道丟失：腹瀉或嘔吐引起胃腸道鉀離子流失；
（2）皮膚丟失：大量出汗；
（3）腎臟排鉀過多：腎性疾病：急性腎損傷多尿期、腎小管酸中毒、假原發性醛固酮增多癥（Liddle 綜合征）、Fanconi 綜合征等 ， 導致腎小管鉀重吸收能力受損 ， 尿鉀排出增多 。
3、內分泌疾?。?
原發性醛固酮增多癥、庫欣綜合征等 ， 使腎上腺皮質激素 水平升高 ， 增加了腎小管鉀離子分泌
4、遠端血流和遠端Na+轉運增加：利尿劑、滲透性利尿 。
5、分布異常：
細胞外鉀離子向細胞內轉移可降低血鉀濃度 ， 引起低鉀血癥 ， 但全身總的鉀含量并不改變 。
針對這位患者 ， 目前患者低鉀原因不明 ， 考慮患者既往有高血壓病史 ， 于是查高血壓五項排除繼發性高血壓的可能 。
高血壓五項的意義 ：
高血壓五項是指高血壓患者為了排除繼發性高血壓 ， 確定引起高血壓的原因 ， 需要檢查的五個指標：血漿腎素、血漿血管緊張素Ⅱ、血漿醛固酮、血漿皮質醇和血漿促腎上腺皮質激素 。 高血壓五項應采集靜脈血進行檢測 ， 采血分為立位和臥位兩種體位 ， 必須嚴格按要求進行采集 ， 采血后盡量當天完成檢測 。 考慮到門診、住院病人的情況 ， 一般建議門診病人用立位 ， 住院病人采取臥位進行采集 ， 當然也可分別采集臥位、立位進行比較 。
高血壓五項適用于所有疑似血壓升高的人群 ， 通過查明引起血壓異常升高的原因 ， 鑒別高血壓是原發性還是繼發性 。 前三項是相連的作用體系 ， 稱為腎素-血管緊張素-醛固酮系統 ， 又稱RAAS系統 ， 通過對血容量和外周阻力的控制 ， 調節人體血壓、水和電解質平衡 ， 維持機體內環境恒定 ， 因此檢測RAAS系統指標對高血壓的診斷有重要意義 。 后兩項稱為下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸 ， 又稱HPA軸 ， 對診斷繼發性高血壓有重要意義 。
圖（2）：高血壓五項（立位）↑↑↑
圖（3）：高血壓五項（臥位）↑↑↑
根據高血壓五項結果 ， 考慮該患者罹患原發性醛固酮增多癥 ， 追問病史 ， 患者訴2022年1月22日因腰痛曾在外院行腰椎CT ， 結果示右側腎上腺結節可能 ， 性質待定 。
原發性醛固酮增多癥 ：
原發性醛固酮增多癥（原醛癥 ）指腎上腺皮質分泌過量醛固酮 ， 導致體內潴鈉、排鉀、血容量增多、腎素-血管緊張素系統活性受抑 ，臨床主要表現為高血壓伴低血鉀 。 原醛癥主要分為 5型： 即醛固酮瘤、特發性醛固酮增多癥（特醛癥）、原發性腎上腺皮質增生、家族性醛固酮增多癥、分泌醛固酮的腎上腺皮質癌、異位醛固酮分泌瘤或癌 。
研究發現 ， 醛固酮過多是導致心肌肥厚、心力衰竭和腎功能受損的重要危險因素 。 與原發性高血壓患者相比 ， 原醛癥患者心臟、腎臟等高血壓靶器官損害更為嚴重 。 因此 ， 早期診斷、早期治療就顯得至關重要 。
2022年02月23日為該患者行腎、腎上腺MR平掃+增強影像 ， 結果如下：右腎上腺內肢見一結節影 ， 邊界清晰 ， 大小19×14mm ， 呈T1WI稍低T2WI稍低信號 ， T1雙回波序列反相位信號降低 ， 增強掃描呈輕微延遲性強化 ， 可見光滑的T2WI高信號包膜 。 診斷結論示：右腎上腺結節影 ， 考慮腺瘤可能 ， 請結合臨床并隨診復查 。