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肝臟|多學科聯手劈離式肝移植 分秒必奪勇闖生死關

肝臟栓子趙先生心臟沈冬焱移植肝功能受者患者分秒董家鴻

一條從胸腔延續到腹腔的巨大切口 ， 一臺同時涉及到心臟修復的劈離式肝移植 ， 一名被肝炎、肝硬化和肝癌長期折磨的患者 ， 一個3周后康復出院的“人生新起點” 。
——題記
“我和乙肝打交道已經有40年了 ， 也知道自己有肝硬化 ， 但是萬萬沒想到肝臟上還長了腫瘤 。 ”趙先生（化名）感嘆道 ， 作為家里的頂梁柱 ， 還未到知天命的年歲就罹患肝細胞癌這樣的惡性腫瘤 ， 對于全家人來說都是“晴天霹靂”一般 。 “但我們不想就這么放棄 ， 得積極治療 。 ”
肝臟|多學科聯手劈離式肝移植 分秒必奪勇闖生死關
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先后經歷射波刀治療及多次靶向聯合免疫治療后 ， 趙先生腫瘤情況得到了很好地改善 ， 但是肝臟硬化卻無法逆轉 。 在合并肝硬化肝功能不佳的情況下 ， 輔助治療手段也很難將腫瘤徹底控制 。 為了尋求更好的治療方案 ， 患者慕名前來清華大學附屬北京清華長庚醫院院長董家鴻院士的門診 ， 肝移植已經成為他最后的“救命稻草” 。
然而 ， 新的“大問題”卻在收住院后的檢查中被發現 。
趙先生肝臟上方的下腔靜脈內有一枚栓子形成 ， 并且已經凸入心房 ， 考慮為血栓 ， 超聲心動圖提示栓子活動性大 ， 這就像一個擺錘在心臟里面飄搖 。 一旦栓子脫落 ， 經過心臟 ， 直入肺臟則極有可能造成致命性的肺栓塞 。 同時 ， 由于肝臟移植手術需要采用下腔靜脈進行血管吻合重建 ， 栓子的位置比常規原位肝移植血管吻合的位置更高 ， 如不取出不但血管無法吻合 ， 栓子也會在術后帶來致命性的并發癥風險 。
患者還合并有肝功能不全、高膽紅素血癥、低蛋白血癥、高氨血癥、嚴重的凝血功能障礙、電解質紊亂等 ， 整體病情十分不容樂觀 ， 肝臟移植手術面臨的困難重重 。 “患者和家屬的態度十分堅定 ， 不管風險多大都愿意闖 ， 這份托付生命的全然信任讓我們也下定決心 ， 挑戰！”董家鴻說道 。
肝臟|多學科聯手劈離式肝移植 分秒必奪勇闖生死關
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聯合手術中（攝/胡詠喆）
肝臟移植中心數次組織包括心外科、心內科、麻醉科、肝臟ICU、影像科等在內的多學科會診 ， 最終計劃術中先從腹腔嘗試取出累及肝上下腔靜脈及右心房的血栓 ， 如若不成則需開胸 ， 在體外循環的保駕下 ， 切開心臟取栓 。 另外 ， 由于病情折磨 ， 患者當下體重還不到50kg ， 劈離式肝移植更為適合他的情況 ， 這種將一個供肝劈離為二、同時救治兩名患者的術式對團隊提出了更高的要求 。
手術日一早 ， 董家鴻便帶領肝膽胰外科執行主任盧倩、麻醉科主任張歡、心臟外科副主任醫師沈冬焱及參與手術的相關科室人員就位 。 術中 ， 肝臟移植團隊首先嘗試經腹取栓 ， 然而這枚栓子的確已侵入了右心房 ， 從腹部所顯露的下腔靜脈無法探及其邊緣 。 心臟外科沈冬焱醫師和鄒鵬醫師迅速配合 ， 執刀開胸、建立體外循環 ， 在心臟不停跳的情況下 ， 切開右心房 ， 將整個栓子完整顯露 。 為了盡可能保留正常的心房壁組織 ， 經過仔細游離 ， 完整切除了栓子和受累的右心房組織 ， 隨后和被肝移植團隊取下的病肝一同離體 。
此時 ， 患者處于無肝期 ， 而且下腔靜脈的循環受阻 。 分秒必奪！董家鴻和沈冬焱默契配合 ， 一邊使用異體腔靜脈重建了部分肝上下腔靜脈 ， 另一邊迅速縫合心房壁 。
撤出體外循環后 ， 董家鴻和盧倩繼續將劈離獲得的右半個供肝 ， 在患者體內快速精確完成脈管吻合 。 特別需要注意的是 ， 與傳統的原位肝移植不同 ， 劈離式肝移植有一個肝臟切面 ， 因此血流恢復后的肝斷面滲血也是很大的挑戰 。 而準肝臟外科技術和肝臟切割平面導航技術降低了這一風險 。 隨著血流的開放 ， 修復的心房沒有血液滲漏 ， 肝斷面也沒有明顯滲血 。 色澤紅潤的肝臟開始工作 ， 生機正在勃發 。