序列|言語不清、陣發性頭暈？別漏了這個病因病因|細胞學|檢查|頭顱|信號

言語不清、陣發性頭暈？別漏了這個病因
領略不罕見的罕見病！文末有復旦大學附屬中山醫院汪昕教授精彩點評，不容錯過~
病例回顧
患者，男性， 42歲，因“言語不清、陣發性頭暈3個月”入院。
患者曾于當地醫院行頭顱MRI檢查，提示“雙側放射冠區散在異常信號，腦梗塞可能” ，予以阿托伐他汀、甲鈷胺及艾地苯醌治療后癥狀無緩解。神經系統查體除言語不清外，余未見明顯異常。
認知功能評估：簡易智力狀態檢查量表（MMSE）28分，蒙特利爾認知評估量表（MoCA）24分， AVLT測試提示長/短延遲回憶及線索回憶能力均下降。
入院后完善血常規、肝腎功能、血脂、肌酶、風濕免疫抗體等檢查，發現外周血單核細胞百分比輕度增高（10.4%），肌酸激酶輕度增高（244U/L：正常值34-174 U/L），其余指標未見異常。腦脊液常規、生化、細胞學、寡克隆帶均為陰性，腦脊液及外周血相關自身免疫抗體篩查陰性。頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈超聲檢查未見明顯異常。
頭顱MRI發現雙側腦室旁、放射冠區以及胼胝體壓部多發白質異常信號， T2-FLAIR序列呈片狀高信號， DWI序列呈點狀高信號，對比前片發現DWI高信號持續存在。頭顱MRA未見血管狹窄。
腦部PET發現雙側半球腦白質對稱性葡萄糖代謝減低，與頭顱MRI高信號部位相符。

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圖1.患者頭顱MRI T2-FLAIR序列

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圖2.患者頭顱MRI DWI序列

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圖3.患者頭顱PET/MRI
追問病史，患者姐姐2年前曾有類似癥狀，隨后出現行走不穩、記憶力下降，進行性加重，曾行激素治療，效果欠佳。姐姐的頭顱MRI影像與患者相似，均有雙側放射冠區DWI持續性高信號改變，曾被某醫院診斷為“神經元核內包涵體病” 。

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圖4.患者姐姐頭顱MRI T2-FLAIR和DWI序列
為明確診斷，對患者行皮膚活檢， p62免疫組化染色未發現小汗腺和成纖維細胞中明確的核內包涵體信號；NOTCH2NLC基因動態突變檢查陰性，排除神經元核內包涵體病可能。

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圖5.NOTCH2NLC基因重復引物PCR+毛細管電泳檢測，未見GGC三核苷酸重復擴增。
為明確病因，進一步行全外顯子基因檢查，發現CSFR1基因18號外顯子c.2342C＞T（p.A781V）雜合錯義突變，既往文獻報道該變異具有致病性。結合患者臨床表現、輔助檢查、家族史等資料，本例最終診斷為遺傳性彌漫性白質腦病合并軸索球樣變（hereditary diffuse leukoencephalopathy with neuroaxonal spheroid,HDLS）。
HDLS是何方神圣？
HDLS是一種罕見的常染色體顯性遺傳的進行性腦白質變性病。該病既可呈家族性分布，也可呈散發分布。發病年齡8-75歲，臨床上以進行性認知功能障礙、運動障礙、精神行為異常、卒中樣發作等為主要表現，逐漸累及錐體外系、錐體束、小腦系統。
病情進展迅速，發病1-3年內即不能獨立生活。疾病后期，幾乎所有患者均表現為情感淡漠、小便失禁、癲癇、吞咽困難、臥床。
值得注意的是， HDLS的臨床表現形式及嚴重程度存在異質性，即便是相同的基因位點突變，不同患者的臨床表現之間也往往存在較大差異。