治療|乏力惡心是小病?一檢查竟然是尿毒癥,是這3個“以為”害了小楊診斷|病史|綜合|檢查|mol|機會

作者：腎為先
就在數天前，筆者接診了一位從南京某知名醫院轉來的腎病患者。患者姓楊，男性，38歲。楊先生是一位職業司機，經常跑長途。于一月前，楊先生總感覺四肢乏力，吃飯不香，有時惡心，還會嘔吐。起初，楊先生并沒有太在意，可能工作太累了。于今年3月6日出現發熱（體溫為37.7的低熱），原以為是感冒，可吃了感冒藥并不見好轉，而且之前的惡心嘔吐更加嚴重了。當地小醫院建議去上級醫院看看，不看不要緊，一看嚇一跳，血肌酐的化驗結果竟然高達1280μmol/L ，尿素氮43mmol/L ，血尿酸為552μmol/L ，血紅蛋白只有86g/L ，估算腎小球濾過率（eGFR）僅有3ml/min 。不僅血肌酐超過了707μmol/L的尿毒癥水平，而且eGFR也低至15ml/min以下的慢性腎臟病（CKD）5期水平。難道患者已經是尿毒癥了嗎？或許并不是，而是急性腎衰竭？因為，楊先生的病史只有短短一個月時間，并沒有超過慢性腎臟病診斷上的要求三個月以上。
來到我院之后，經過我們進一步檢查，發現楊先生的血肌酐又在上漲且到了18.21mg/dL（1mg＝88.4μmol/L ，即1609.76μmol/L），尿素氮124.91mg/dL（1mg＝0.357μmol/L ，即44.59mmol/L），血尿酸579.9μmol/L ，彩超顯示雙腎已明顯縮小。綜合分析之后，就可下尿毒癥這樣的診斷。下一步只能以透析為主進行治療，有條件或有機會可考慮腎移植。

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楊先生的病史只有一個月時間，怎么就診斷為尿毒癥了？經筆者進一步追問其既往病史后發現，早在25年前，楊先生曾經出現過雙下肢水腫，當時診斷為腎病綜合征，那時也在正規醫院治療過，根據患者自己回憶說，治療效果并不好。后來選擇了“偏方” ，吃了一段時間之后，水腫完全消退了，自訴“痊愈”了。雖然數年后又出現過一次肉眼血尿，但很快就完全消失了。大概在五年前，感覺有一點頭昏頭痛，測量血壓顯示有高血壓，但是并不太嚴重，后來頭昏頭痛也好了，就沒有再測量血壓。顯然，如上病史對楊先生目前的尿毒癥診斷，都是非常重要的參考或依據。
可是，楊先生一直忽略了它的存在，即25年前的腎病綜合征病史。也就是說，楊先生的慢性腎臟病的病史并不是一個月，而是至少有25年之久。而且，在這25年時間內，楊先生至少錯過了如下三次機會，或者說三次“癥狀”消失也誤導了楊先生本人。
1.偏方治療后下肢水腫消退，以為腎病好了
早在25年前，經正規醫院，楊先生被診斷為腎病綜合征，患者能感覺到的“癥狀”主要就是雙下肢水腫。或許，當時楊先生是這樣認為的：水腫沒有消退，腎病就沒有治好；水腫完全消退，說明腎病治好了。現在看來，問題的關鍵就出在這里。出現雙下肢水腫等相關“癥狀” ，只能算作是“表” ，即表面現象，其背后的“本”則是腎實質的免疫性炎癥。也就是說，水腫消退了，并不代表腎病綜合征就一定治愈了，或許楊先生的大量蛋白一直存在，只因未再出現雙下肢水腫，以為沒什么事了。事實上，楊先生的腎病一直在進展。這也是導致后來尿毒癥的根本原因。
2.肉眼血尿完全“消失”了，以為不是腎病
后來，楊先生出現過一次肉眼血尿，由于當時并未去醫院明確血尿的病因，所以沒有辦法得出準確判斷。然而，筆者仍然重點考慮為腎小球源性血尿，即與本來患有的腎病綜合征相關，這其中最大可能就是IgA腎病。我們說， IgA腎病，既可表現為腎病綜合征，也可在感染后出現肉眼血尿。另外， IgA腎病患者的肉眼血尿還有一個特點，即使不治療，肉眼血尿一般也會在1-3天內消失。然而，患者不明白的是，肉眼血尿消失了，并不能說明腎病好了。楊先生的情況正好如此，二十多年前的那次“來去匆匆”的肉眼血尿，既是機會，同時也誤導了楊先生。若能在那時重視起來，也許沒那么糟糕，至少不會那么快發展成尿毒癥。