400斤男闌尾炎手術, 最難點不是手術, 而是麻醉! _健康小知識

星期五，科里突然通知術前病例討論。一般情況，緊急通知的病例討論，要么病情急、要么情況極其復雜。

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果然不出所料，患者的資料嚇我們一跳。最特殊的，是他的體重。病歷上，赫然記錄著200 。擦擦眼睛，單位沒錯，是公斤！仔細搜索記憶，似乎這輩子都不曾見過這樣體重的。當然，咱也沒出過國。如果去國外走一遭，也許就不會這么大驚小怪了。
大家坐好之后，責任主治醫生開始介紹病理情況：
患者，男性， 28歲，入院前5天出現轉移性右下腹痛。以“急性闌尾炎”收治入院，入住普外科。既往高血壓病史，最高達235/109 。平時未規律服用藥物，血壓忽高忽低。阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)多年，自述夜間有憋醒情況。
體格檢查：身高170cm ，體重200kg ，體溫37℃ ，脈率100次/min ，呼吸28次/min ，血壓180/99mmHg 。吸空氣時， SpO2維持于93%~95% ，屏氣實驗為21秒。聽診患者雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕噦音，心律齊，未及心臟雜音。患者張口度3指，頭部后仰受限〈80度，甲頦間距5cm 。
生化及血液各項檢查無明顯異常，都在范圍內。腹部超聲，支持闌尾炎診斷。
胸片示：兩肺紋理增多模糊，心影增大，但心胸比小于1/2 。
由于患者特殊，外科也不敢忽視，術前給患者做了心臟超聲和血氣分析。心臟超聲尚可，但血氣分析二氧化碳分壓偏高，為55 。
家屬還反映一個情況，患者長期不能睡矮枕頭。
討論過程中大家一致認為，該患者麻醉難度極大，需要做好充分的準備工作。

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主要難度有：
1.極度肥胖。麻醉藥用量大、蓄積多，因此麻醉藥品宜選擇短效靜脈麻醉藥如瑞芬太尼、丙泊酚、七氟烷等脂肪組織蓄積較少的藥物。
2.各種穿刺可能都很困難。即便是外周靜脈，也要做好超聲引導穿刺的準備。
3.該患者患有OSA ，極有可能在無人工氣道的任何時間出現嚴重低氧血氧。除做好氧合通氣外，也要做好各種氣道準備。
4.插管是一大難點，首選清醒表麻下插管。
5.手術方面，絕不會像以往手術那樣半小時結束，要做好長時間戰斗準備。
一切準備就緒，這臺麻醉在三位有經驗的麻醉醫生護航下開始了。

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患者進入手術室后，常規心電監護，超聲引導下建立外周靜脈通路。備好可視喉鏡，口咽通氣道，環間膜穿刺等困難氣道用具，患者頭高體位，高流量、純氧面罩充分預吸氧，進行道表麻，環甲膜穿刺、局麻藥依次噴霧舌背和軟腭，咽后壁及喉部各結構。靜脈予以右美負荷量。纖支鏡引導下插入氣管導管見到隆突后，插入氣管導管，插管順利。聽診雙肺呼吸音對稱、確定導管位置正確，連接呼吸機，靜脈立即注射丙泊酚、羅庫溴銨、舒芬太尼等藥物。
至此，第一個關鍵階段順利度過。
術中，一律采用短效鎮靜、鎮痛藥物維持。
術畢，待患者完全清醒、吞咽功能完全恢復。在血氣分析保駕下，順利完成了插管。
送回病房的過程中，家屬連連豎起大拇指。雖然大拇指對著的方向是外科醫生，但醫護人員都知道誰是關鍵。
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