胃潰瘍手術，術后終身癱瘓，麻醉中的配合至關重要 _健康小知識

這是多年之前的一個病例，拿出來分享，希望大家從中汲取經驗教訓。
病例介紹：
患者男， 40歲。因胃潰瘍穿孔在連續硬膜外麻醉下行胃大部切除、胃十二指腸吻合術。（注：那時還處在“一針走天下”的麻醉時代。）

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一切準備妥當，麻醉醫生經T8-9椎間隙進行穿刺。但是，穿刺卻遭遇困難。經過十幾分鐘的努力，穿刺針仍無法穿刺到目標。于是，麻醉醫生改側入法硬膜外腔穿刺，最終成功。
教科書明確說明的是，側入法適用于老年鈣化嚴重或者穿刺困難的患者。因此，這里選擇側入穿刺沒有太大問題。
注水注氣無阻力后，置入硬膜外導管順利。經導管注入局麻藥實驗量數分鐘后，無異常表現后加注10毫升局麻藥。

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效果良好后，手術開始。手術歷時3小時，送回病室6小時后患者感覺雙下肢酸脹、麻木、抽搐、躁動。
當時，考慮患者由于不適導致體動，遂給予鎮靜。
幾小時后，雙側腹股溝以下痛覺消失，腹壁反射、提睪反射及膝腱反射消失，巴賓斯基征陰性。
16小時后T8平面以下感覺消失，雙下肢癱瘓。 CT脊髓平掃見T6-9層面脊髓內有氣體密度影像，邊界清楚，位于脊髓中心部，于胸7平面最顯著，蛛網膜下腔見環狀高密度區，硬膜囊內結構欠均勻。
至此，確診硬膜外穿刺導致脊髓損傷。

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然而，由于當時醫院擔心家屬追責，未采取積極的醫療措施。 5個月后， CT復查積氣及出血完全吸收，但癱瘓癥狀未改善，確定終身癱瘓。
且不論誰負責的問題，這個病例中有哪些經驗教訓呢？
首先，高位椎管內穿刺，必須高年資麻醉醫師親自操作。高年資麻醉醫師，多年的穿刺經驗，可以提高椎管內穿刺成功率、及時發現異常情況。像這例麻醉，有經驗的麻醉醫師可能會通過穿刺的層次手感第一時間發覺穿刺針達到了目標，而不會反復穿刺、注氣注水、“尋找負壓” 。
其次，硬膜外實驗量的目的需要非常清楚。硬膜外實驗量，主要是發覺誤入血管和蛛網膜下腔。次要的，是發覺導管誤入硬膜下隙、一側脊神經根或者脊髓內注射。在這里，重點說一下脊髓內注射：脊髓內注射，患者一般會有劇痛的表現。甚至，患者可能會因疼痛發出“啊”的聲音。這時，我們不要一味的訓斥患者“不要動” ，要及時詢問有無異常。

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再次，我們強調一個細節：穿刺的時候，尤其是高位硬膜外穿刺，一定要找一個助手控制患者的體動。那種高度緊張的狀態，一定會有患者無法控制自己的體動。一旦有體動，就有可能影響穿刺過程中的手感或者判斷而導致并發癥。同時，也對患者說一句：知道你緊張，但是也要盡量控制自己的身體，一定要配合醫生的操作。
最后，我們建議：高位硬膜外穿刺過程中，一旦遭遇穿刺困難，要么及時放棄、要么選擇超聲可視下穿刺。這個重要位置，我們醫生賭不起、患者也賭不起！
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