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手術治療快速進展的高齡囊實性腦膜瘤1例并文獻報道( 二 )

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手術治療快速進展的高齡囊實性腦膜瘤1例并文獻報道
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手術治療快速進展的高齡囊實性腦膜瘤1例并文獻報道
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術后予止血（1~2d） ， 甘露醇脫水（第1天 ， 25g ， q8h；第2~8天 ， 25g ， q6h；第9天 ， 25g ， q8h；第10~13天 ， 25g ， q6h；第14~16天 ， 25g ， q8h ， 第17~19天 ， 25g ， q12h；于第16~21天聯合呋塞米片20mg口服 ， q12h）；糾正電解質紊亂 ， 霧化、通便等處理 。
術后病理診斷 。 1）“右顳顱內腫瘤實體”：過渡型腦膜瘤 ， WHOⅠ級；2）“右顳顱內囊腫壁”：少量腦組織及軟腦膜組織 。 免疫組織化學：EMA（+++） ， PR（+） ， GFAP（-） ， Ki-67（10%） ， CD57（-） ， CD56（++） 。 見圖3 。
【手術治療快速進展的高齡囊實性腦膜瘤1例并文獻報道】2.討論
腦膜瘤起源于蛛網膜細胞 ， 臨床多見 ， 多為良性 ， 緩慢生長 ， 常為寬基底呈膨脹性均勻生長 ， 囊實性或不典型少見 。 囊實性生長改變的腦膜瘤術前易誤診為膠質瘤 ， MR平掃+增強+丙氨酸MRS檢查有助于術前診斷 ， MR成像預測腫瘤質地 ， 也有助于腫瘤性質的判斷 。 本例的幾個主要特點及思考：
特點一：腫瘤占位效應明顯但臨床癥狀不明顯 。 術前復查MR檢查提示橋腦中腦受壓顯著 ， 橋腦中腦幾乎位于中線對側 ， 但患者意識仍呈嗜睡-昏睡狀態 ， 可喚醒 ， 納差 ， 主要體征為上瞼下垂 ， 無法睜眼 ， 左側肢體乏力；分析可能原因：老年患者腦組織萎縮 ， 顱內空間較大 ， 腫瘤壓迫 ， 癥狀緩慢進展 。 直至術前 ， MR提示橋腦中腦明顯壓迫 ， 患者意識狀態幾乎無明顯加深 ， 除原有上瞼下垂 ， 無法睜眼 ， 左側肢體乏力體征表現外 ， 體征上無明顯進展 ， 經入院加強脫水治療 ， 患者進食情況明顯改善 ， 嗜睡-昏睡狀態反而改善 ， 臨床表現與影像學表現明顯不對稱 。
特點二：腫瘤實體進展不快但囊體增大較快 。 對比前后MR檢查 ， 囊腫增大比例明顯大于腫瘤實體變化 。 術前2個月與術前MR檢查對比 ， 囊腫增大是造成壓迫的主要原因 。 入院前1周時間 ， 患者癥狀加重 ， 出現為對側肢體乏力 ， 考慮1周內腫瘤合并囊腫組織增大壓迫中腦 ， 但臨床癥狀不典型 。
特點三：囊壁早期強化明顯但后期強化不明顯；腫瘤早期腦膜尾征顯著 ， 但后期腦膜尾征不顯著 。 對比前后磁共振 ， 后期腫瘤囊壁擴大而強化不顯著 ， 術中見囊壁類軟腦膜改變 ， 考慮兩種可能：①腫瘤生長侵犯部分軟腦膜 ， 黏連后產生活辦 ， 腫瘤分泌及腦脊液囊內積聚 ， 形成囊腫可能 ， 此時該部位軟腦膜血供增加 ， 強化明顯 ， 后期因囊腫急劇擴大 ， 血供減少 ， 強化表現不典型；②腫瘤瘤源于硬腦膜 ， 分泌性生長 ， 硬膜內外層被分離 ， 突入腦內生長 ， 后期因“盜血現象” ， 囊壁供血減少 ， 強化不如首次檢查明顯 。 同時 ， 后期囊壁擴大 ， 也導致腫瘤近緣處瘤壁菲薄 ， 整體呈均一性強化 ， 腦膜尾征不如第：1次檢查明顯 ， 但在冠狀位 ， 仍可見明顯的“犄角”狀突起 。 根據術中囊液顏色類腦脊液顏色改變結合相關研究結果 ， 考慮第一種情況可能性大 。
特點四：腦內血管參與腦組織外腫瘤供血 ， 腫瘤切除術后白質水腫明顯且持續時間長 。 考慮原因：①腫瘤自身特點及高齡患者合并腦組織萎縮 。 腫瘤血供豐富 ， 與高顱壓共同作用 ， 導致瘤周腦組織的相對缺血 ， 造成網狀上行激動系統功能異常及對側肢體功能受損；術中見顱骨侵襲情況不顯著 ， 且腫瘤部分供血小動脈自側裂分出 ， 故術中一度考慮腫瘤為腦內起源可能性大 ， 判斷有誤；②手術后正常腦組織血供增加可能引起再灌注損傷 ， 靜脈回流重建晚于動脈血供恢復；③老年人血管條件不好 ， 血腦屏障不健全 ， 腫瘤相關因子更容易破壞血腦屏障 ， 滲透性脫水劑在血腦屏障破壞情況下效果不佳 ， 腦白質水腫改善時間較晚 ， 后期予甘露醇聯合速尿交替使用 ， 方取得較好脫水效果 。 特點五：囊實性生長腦膜瘤向顱內生長 ， 顱內供血 ， 經驗判斷有偏差 。