實習醫生實施麻醉未告知患者，醫院被索賠48萬丨醫法匯( 二 ) _健康小知識

《病歷書寫基本規范》第二十二條規定，病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄......對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。本案中，甲醫院查房記錄“現患者左側膝關節仍感疼痛”缺乏之前相應的記錄對應，且術后3天的查房記錄“患者訴右膝傷口疼痛減輕，活動受限，下地行走疼痛加重” ，但張某的轉科記錄及出院記錄中卻載明“術后3天患者訴腰部、右臀、右髖、右大腿脹痛不適” ，兩者記錄不一致，從而被法院認定為病歷書寫不規范。

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關于試用期醫學畢業生實習問題。為了規范經教育行政主管部門批準設置的各級各類院校的醫學生和《執業醫師法》規定的試用期醫學畢業生（以下簡稱試用期醫學畢業生）的醫學教育臨床實踐活動，原衛生部頒發了《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》，醫學教育臨床實踐包括醫學生的臨床實習、臨床實習、畢業實習等臨床教學實踐活動和試用期醫學畢業生的臨床實踐活動。試用期醫學畢業生是指被相關醫療機構錄用并尚未取得執業醫師資格的醫學畢業生。根據該《暫行規定》，試用期醫學畢業生參與醫學教育臨床診療活動必須由臨床帶教教師或指導醫師監督、指導，不得獨自為患者提供臨床診療服務。本案中，實習醫生系在上級醫師的指導下為患者進行麻醉，并未違反上述規定。
另外，《民法典》第一千二百一十九條規定了醫務人員的說明義務和患者知情同意權， “醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者具體說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。 ”《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》第七條亦規定，臨床教學基地及相關醫療機構應采取有效措施保護醫學教育臨床教學實踐活動中患者的知情同意權、隱私權和其他相關權益。且有責任保證醫學教育臨床實踐過程中患者的醫療安全及醫療質量，并通過多種形式告知相關患者以配合臨床實踐活動。甲醫院未在手術前告知患者“孫某作為試用期醫學畢業生在上級醫生的指導下為其施行麻醉”這一事實，也未取得患者的明確同意，侵犯了患者的知情同意權。
任何醫療措施都伴隨著風險，解決醫療糾紛的最好辦法，永遠是雙方理性溝通，平等對話，用證據還原客觀事實。作為患方要相信法律，不為沖動所驅，在法律的限度內依法理性維權。作為醫方，要嚴守醫療質量安全核心制度，重視病歷資料的書寫，并保障患者的知情同意權，規范執業，保障醫患雙方的合法權益。
【實習醫生實施麻醉未告知患者，醫院被索賠48萬丨醫法匯】（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）