實習醫生實施麻醉未告知患者，醫院被索賠48萬丨醫法匯 _健康小知識

作者：醫法匯
案情簡介
患者張某因交通事故受傷被送往甲醫院治療，入院診斷為：輕型顱腦損傷；雙肺挫傷；全身多處皮膚軟組織擦挫傷。兩日后，張某訴右側膝關節疼痛不適，甲醫院作了痛風檢查未發現異常。半月后，行右膝關節MRI檢查，確診右膝關節損傷，并記載張某訴左側膝關節仍感疼痛，后經檢查，確診左膝半月板損傷，并采取保守治療。
次月患者轉至骨科繼續治療，甲醫院讓張某在“麻醉知情及術后鎮痛、有創操作同意書”上簽名，該同意書載明：“麻醉手術中可能發生的并發癥和麻醉意外：椎管內麻醉：可能發生全脊髓麻醉，呼吸心跳停止，穿破胸膜，硬膜外導管折斷，術后穿刺部位疼痛，背痛，腰麻后頭痛…神經損傷，一過性或永久性下肢感覺異常和運動障礙等” 。甲醫院在為患者施行右側半月板切除修整術+關節清理術時，下級醫生孫某（麻醉專業試用期醫學畢業生，未取得執業醫師資格）在上級醫生李某指導下進行麻醉， …但無腦脊液流出…后調整體位由上級醫生李某進行麻醉，腦脊液順利流出后手術完成。麻醉記錄載明：麻醉者“孫某、李某” 。術后三天張某即訴右臀部、右下肢脹痛不適，但無相應的病程記錄。術后一個月后患者轉入康復科護理，轉科記錄中載明“術后三天患者訴腰部、右臀、右髖、右大腿脹痛不適” 。兩個月后患者出院，診斷為：“1、右膝外側半月板前角及內側半月板后角II-III度損傷；2、左側內側半月板后角、外側半月板前角I-II度損傷…” ，出院后患者又多次到上級醫院住院治療。

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患者張某認為甲醫院醫療過錯造成其右下肢傷殘，起訴要求甲醫院賠償醫療費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等共計48萬余元。
法院審理
司法鑒定意見認為，甲醫院未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務；病歷書寫不規范；交通事故與甲醫院在診療過程中的不慎操作均是導致張某損害的原因，甲醫院的不慎操作是主要原因；同時也不能完全排除其L3-4 ， L4-5 ， L5-S1椎間盤輕度突出壓迫參與疼痛的可能性。鑒定意見為甲醫院在診療過程中存在一定過錯，醫療過錯為主要原因。患者張某遺留右下肢肌力IV級，符合八級傷殘標準。
一審法院認為，甲醫院對患者的病程未如實作連續性記錄，存在漏記的情況；患者主訴右側膝關節疼痛不適，醫院未及時采取相應的檢查予以確診病情，未在手術前告知患者麻醉人員作為試用期醫學畢業生，將在上級醫生的指導下為其施行麻醉，結合司法鑒定意見，酌定甲醫院承擔90%的責任，判決甲醫院賠償張某各項損失共計25萬余元。
甲醫院不服，提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。

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法律簡析
病歷問題一直是醫療糾紛案件的焦點之一，病歷資料是醫務人員對患者進行診斷、治療情況全過程的記錄和總結，是認定案件事實，明確責任的最重要的依據。在醫療糾紛爭議案件中，病歷作為最原始的醫療文書資料，是處理醫療糾紛最直接、最重要的書面證據。病歷管理制度是醫療質量安全十八項核心制度之一，醫療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。病歷的書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。