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體檢|冠脈狹窄臨界病變，是否需要放支架？

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體檢|冠脈狹窄臨界病變，是否需要放支架？


近日 ， 《新英格蘭醫學雜志》（NEJM）發表了浙江大學醫學院附屬第二醫院教授王建安和韓國首爾大學醫院教授Bon-Kwon Koo領導的FLAVOUR研究 。 該研究結果顯示在指導經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的中度冠脈狹窄（管腔狹窄40%~70%）患者人群中 ， 血流儲備分數（FFR）不劣于血管內超聲（IVUS） ， 且FFR指導PCI組介入治療率明顯低于IVUS指導組 ， 減少了術中支架使用以及后續的雙聯抗血小板治療 。
據悉 ， 這是NEJM首次發表中國研究者作為主要通訊作者和第一作者發起的國際多中心臨床試驗成果 。 王建安為論文主要通訊作者 ， 其團隊成員胡新央教授為共同第一作者 。
“這項研究對于只有FFR或IVUS兩種設備之一的心內科醫生和心導管室具有直接的現實意義 。 ” NEJM責任編輯、哈佛醫學院內科學副教授Jane Leopold在為該項研究論文撰寫社論時期待 ， 在未來研究中 ， 研究者能進一步評估單獨使用FFR或IVUS是否不劣于聯合使用兩種設備 ， 以及上述結果對更高?；颊叩倪m用性 。
可否實現一種設備指導PCI
1977年 ， 世界首例經皮冠狀動脈腔內成形術成功實施 ， 開啟了冠狀動脈心臟?。–AD）PCI時代 。 其以微創、簡潔、高效的方式改善了大量冠心病患者的生活質量與臨床預后 。
【體檢|冠脈狹窄臨界病變，是否需要放支架？】通常對于冠狀動脈中度狹窄患者的PCI ， 心內科醫生一般使用FFR評估冠脈狹窄引起缺血的可能性 ， 并決定是否需要PCI ， 而IVUS則用于選擇合適的支架尺寸 ， 并在支架植入后確定位置和尺寸是否合適 。 因此 ， 聯合應用FFR和IVUS被視為當前最優方法 。
“以FFR為代表的功能生理學工具和以IVUS為代表的腔內影像學檢查已被大量臨床研究證實可以作為冠脈造影的有效補充 ， 顯著改善冠心病患者臨床預后 。 ”中國科學院院士葛均波專門為上述研究撰寫的題為《FLAVOUR研究：功能生理學與腔內影像學的正面交鋒》述評中指出 ， 冠狀動脈疾病患者血運重建的臨床預后取決于多種因素 ， 包括冠脈狹窄程度、斑塊負荷及特征、功能生理學狀態以及解剖條件是否適合血運重建等 。
但現實的情況是 ， 許多醫療機構的心導管室僅配備FFR和IVUS中的一種 。 那么 ， 可否只通過其中一種設備指導PCI呢？為了回答這一科學問題 ， 王建安帶領團隊與國內研究中心以及韓國科研團隊共18個中心聯手開展合作 。
據王建安介紹 ， 這項前瞻性、隨機、開放標簽研究共入組1682例冠狀動脈中度狹窄患者 ， 頭對頭比較FFR和IVUS指導的PCI 。 根據試驗設定的血運重建標準 ， FFR組（838例患者）44.4%和IVUS組（844例患者）65.3%的患者植入支架 。 兩年時 ， 在復合主要結局全因死亡、心肌梗死或再次血運重建方面 ， FFR不劣于IVUS 。
FFR與IVUS不分優劣
此前 ， 包括FAME、FAME2等系列研究證實了FFR指導的PCI治療可明顯降低心血管事件發生率 ， 且具有明確的衛生經濟學價值 ， 也在一定程度上改變了傳統冠脈造影下多支血管病變定義及完全血運重建概念 。
而IVUS-XPL、ULTIMATE研究則從腔內影像角度證實符合影像學標準的優化PCI（最小支架內面積、邊緣斑塊負荷等指標）可有效改善患者臨床預后 ， 減少再次血運重建風險 。
然而 ， 無論FFR還是IVUS ， 作為反映不同層面的技術均存在一定的局限性 。
復旦大學附屬中山醫院心內科副主任醫師李晨光表示 ， 以FFR為代表的生理學評估可以反映固定狹窄病變對于血流動力學以及心肌供氧的影響程度 ， 卻無法判斷斑塊的性質與易損風險 ， 同時對于PCI過程的優化缺乏更多的指導價值 。