醫防融合，上海慢病健康管理邁向整合新模式 _健康小知識

本文轉自：人民日報客戶端
姜泓冰
隨著城市老齡化程度加深，上海慢性病人群對慢性病管理和服務供給模式、精準服務的需求提升，現有慢性病防治技術和策略流程亟需優化。依托“第五輪公共衛生體系建設三年行動計劃” ，上海在全國率先探索建立信息化支撐下的整合式、精準化慢性病健康管理服務模式，進一步打通“市-區-社區”三級服務流程，實現“以人為核心”的整合型全程健康管理。以往單病種防治為主的慢性病管理，逐漸走向多病種共防的一體化融合模式。

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慢性病健康管理支持中心現場圖。上海市疾控中心提供
【醫防融合，上海慢病健康管理邁向整合新模式】一站式整合服務，讓慢病管理更精準
近年來，上海市疾病預防控制中心不斷加強慢性病防治信息化支撐與應用能力，基于電子健康檔案的市、區兩級慢性病一體化管理系統，逐步實現從“以病種為核心的單病管理系統”轉變為“以人為核心的綜合管理系統” 。
該系統基于個人慢性病健康管理檔案、慢性病綜合管理信息登記和整合風險評估功能，實現健康人群、高危人群和患病人群自動分類，可依托醫生服務站提供高血壓、糖尿病等多種慢性病的篩查、干預、管理、治療等管理全程的一站式服務提醒功能，實現臨床和預防服務可在診間整合提供。
比如，通過大數據抓取與匹配，針對定位為慢性病高風險的居民，系統將提醒醫生診間或擇期給予篩查服務，并自動追蹤臨床診斷信息，提示醫生將其納入患者管理，形成慢性病篩查服務閉環管理。對于慢性病管理對象，系統自動追蹤多種慢性病及并發癥就診和檢測信息，提醒醫生根據異常指標及新發疾病及時調整為共病管理要求。此外，結合居民整體健康狀況，還能提供個性化的健康管理方案，支撐居民自我管理。
新冠疫情發生后，上海市疾病預防控制中心在國內率先開展社區慢性病健康管理支持中心建設，在社區衛生服務中心開展慢性病綜合危險因素精準化采集、監測以及精準化綜合風險評估、疾病篩查、診療干預、隨訪等服務，創新形成以“診前精準化評估+規范化監測，診中數據共享服務整合+決策輔助，診后標準化健教+智能化隨訪”為特點的新型社區健康管理服務模式，使社區服務減量增效。
作為整合型慢性病全程健康管理的線下“實體店” ， 3家市級社區慢性病健康管理支持中心——黃浦區打浦橋社區、寶山區羅店社區、奉賢區奉浦社區已完成建設，近90家社區開展標準化技術應用，共完成180萬人次慢性病健康管理標準化服務，監測指標異常檢出率提高10%-20% ，居民滿意度超過90% 。

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標準化云服務居民端調閱界面
新技術應用，讓便民服務更高效
數字化、智能化應用，讓慢性病管理服務流程、服務效率更優化。上海市疾病預防控制中心依托新慢病管理系統和“健康云”平臺打造慢性病管理“云服務” ，為居民及慢性病患者提供基于個人“健康動態碼”的智慧化慢性病管理。通過健康碼功能入口，目前已有5.5萬人完成慢性病問卷篩查，實現健康管理信息調閱21.1萬人次，完成隨訪記錄調閱3.4萬人次。
依托健康云APP和微信小程序，融合線上線下數據，實行“社區服務信息及時查，長期變化趨勢線上管，健康管理服務地圖導” ，上海將實現標準化云服務模式，促進居民自我管理，已完成慢性病風險在線評估服務50.5萬人次。