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心肌|心衰防治竟有這么多“陷阱”！專家教你如何避免

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近日 ， 由中國農村衛生協會主辦的“健康中國 ， 賦能縣域”—全科醫師系列培訓課程第九期 ， 特邀河南省人民醫院心臟中心原芳教授以《淺談心衰防治的十個誤區》為主題 ， 就心衰防治中的常見問題進行分享和講解 ， 以幫助臨床醫生避免落入心衰診治的“陷阱” 。
誤區一：射血分數正常就不是心衰
射血分數是評價心臟功能的一個有效指標 ， 即EF值 。 正常人心功能的EF值通常大于50% ， 如果是心功能衰竭的患者 ， EF值往往小于50% 。 然而 ， 臨床上不能單純通過EF值的正常與否就判定心衰 。 原芳強調 ， 心衰是綜合的臨床診斷 ， 不是簡單的實驗室和影像學診斷 。 臨床上通常把心衰的體征作為診斷的第一位；然后根據EF值確定心衰的類型；同時要看生物標志物的指標 ， 利鈉肽升高是心衰必不可少的診斷依據；最后進行影像學診斷 ， 觀察是否出現結構異常或者舒張功能異常 。 舒張功能正常即射血分數正常 ， 但結構異常也可能被診斷為心衰 。
誤區二：BNP/NT-proBNP升高就是心衰
BNP又被稱為腦利鈉肽 ， NT-proBNP即B型氨基端利鈉肽原 。 目前BNP/NT-proBNP主要應用于心衰的診斷、鑒別診斷及預后分析 。 但要注意的是 ， BNP/NT-proBNP升高不一定是心衰 。 心血管疾病中如心肌病變、心律失常、心包疾病、先天性心臟病和非心血管疾病如急性呼吸窘迫綜合征、甲亢、肝功能異常等因素都可能導致BNP/NT-proBNP升高 。
BNP/NT-proBNP升高可作為排除和診斷急慢性心衰的切點 ， 以及評估急慢性心衰患者的嚴重程度、治療效果及預后判斷的關鍵指標 。 總的來說 ， BNP/NT-proBNP升高的急性價值＞慢性價值 ， 排除價值＞診斷價值 。 此外 ， 非心源性的BNP/NT-proBNP升高提示患者預后不佳 。
誤區三：NYHA II級較 “穩定”
NYHA分級是按照誘發心力衰竭癥狀的活動程度 ， 將心功能的受損狀況分為四級 。 Ⅱ級是指心臟病患者的體力活動輕度受限制 ， 休息時無自覺癥狀 ， 一般體力活動可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛 。 既往認為NYHA II級患者為心衰的低?；颊?。 近年來研究發現 ， NYHA II級的患者其實并不穩定 ， 這主要體現在兩個方面：首先 ， 此類患者容易發生猝死 ， 其中40%死于心源性猝死（SCD）；其次 ， NYHA II級患者往往有存活易損心肌 ， 不及時治療 ， 存活心肌會慢慢消失 ， 易損心肌則逐漸發展 ， 逐步加重心衰進展 。 因此 ， 對于NYHA II級的患者 ， 應抓住這一黃金時期優化治療 ， 延緩心衰的發展 。
誤區四：心衰冠脈造影正常就是特發性擴張型心肌病
擴張型心肌病的繼發病因非常多 ， 包括內分泌、神經肌肉疾病等 。 對于冠脈造影正常的擴張型心肌病患者 ， 需要注意排除是否有可抑制心衰進展的可逆相關因素 ， 如圍產期、酒精性、高血壓性等 。 此外 ， 甲狀腺功能異常均會導致心功能異常 ， 因此遇到新發心衰患者 ， 還應常規檢查甲狀腺功能 ， 避免漏診甲亢性心臟病 。
誤區五：心衰都是容量負荷過重
充血性心衰的發生機制包括容量負荷過重、容量分布異?；蚨咧丿B三方面 。 研究表示 ， 50%的急性心衰患者入院前體重增加＜2 kg ， 34%的慢性心衰是等容量或低容量負荷 。 因此 ， 心衰不都是容量負荷過重 。
誤區六：心衰患者限鹽限水一視同仁
不論是輕中度心衰患者還是重度心衰患者 ， 都需要限水；而對于輕度或者穩定期的心衰患者 ， 不主張限鹽 。
重度的心衰患者每天攝入水量不要超過1500-2000 ml ， 尤其是對合并低鈉血癥的患者來說 ， 更要限制水的攝入；而對于輕、中度的患者 ， 可以根據患者體重限制水的攝入量 ， 如每天30 ml/kg ， 超過85 kg的患者則每天35 ml/kg 。