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劑量|北京百康中醫院：是藥三分毒？從 “效”與“毒” 談中醫藥用量( 二 )

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北京百康中醫院創始人李望認為 ， 臨床醫師應秉承唯 “效” 的前提下 ， 力求對疾病進行辨證且精準 ， 從病、勢、證、癥、 方、藥、人等方面出發 ， 綜合各種因素 ， 選擇中藥最佳用量 ， 即 “以效擇量” 。
02 以毒限量
古代醫家早已認識到中藥毒性的重要性 ， 如《黃帝內經》云: “必齊毒藥攻其中”; 《神農本草經》把中藥分為上、中、下品 ， 其上品是可久服補虛、毒性較小者 ， 下品是副作用較大、不可久服者; 《類經》云: “藥以治病 ， 以毒為能 ， 所謂毒者 ， 因氣味之偏也 ， ……大凡可避邪安正者 ， 均可成為毒藥 ， 故曰毒藥攻邪也”；《諸病源候論》云：“凡藥云有毒及大毒者 ， 皆能變亂 ， 于人為害 ， 亦 能殺人” 。 中藥的毒性有廣義之 “毒” 及狹義之 “毒”之分 。
中藥之 “毒”指藥物總稱、偏性、 對人體造成損害以及其烈性程度 ， 即廣義之“毒” ， 其中中藥對人體造成損害 ， 即狹義之“毒” 。 《藥典》中有大毒、有毒、小毒中藥共 83味 ， 皆可對人體產生毒副作用 ， 即指狹義之 “毒” 。
廣義之毒或狹義之毒與中藥配伍、劑型、用量等有著密切關系 ， 其中用量是其關鍵因素之一 。 治療疾病過程中 ， 如未有配伍佐制其毒性 ， 或使用散劑 ， 或未經過煎煮或炮制 ， 或錯誤的服用方法 ， 或方藥超量使用 ， 均可能產生毒性 。
無論使用中藥還是西藥 ， 都要考慮其安全性問題 ， “‘是藥三分毒’并不是無稽之談 ， 我們應該正確認識中藥 ， 合理使用 。 ”
超量使用中藥的原因可概括為：疑難危重疾病所需 ， 因人、因時、 因地制宜 ， 中藥材質量下降 ， 煎煮質量下降 ， 人為因素等 。
因此 ， 無論是無毒中藥還是有毒中藥 ， 無相應中藥佐制 ， 炮制、煎煮方法不正確 ， 不合適的劑型 ， 以及超量使用均可能會引起毒副作用 。 北京百康中醫院創始人李望認為有必要對其用量進行合理化限制 ， 服藥不宜過量、 時間不宜過長 ， 且可通過配伍、炮制、煎煮等以 “減毒存效”“減毒增效” ， 保證用藥安全 。
03 效毒權衡
方藥療效和毒性是影響用量的關鍵因素 ， 三者密不可分 。 臨床用藥應遵循安全性與有效性的統一與平衡 ， 在安全范圍內尋找最佳有效用量 。
北京百康中醫院創始人李望認為 ， 中藥安全性的關鍵不在于自身是否有毒性 ， 而在于臨床能否合理應用 。 “很多毒性藥 ， 通過炮制 ， 通過復方配伍和辨證論治 ， 只要應用得當 ， 就能在臨床上起到很好的治療作用 。 ”
李望指出 ， 中藥其實是可以通過藥材炮制和配伍最大限度地增加療效和降低毒性的 。 “事實上有毒藥物很少被單獨使用 ， 中成藥基本都是復方制劑 ， 并掌握中病即止原則 。 在適當時機停止用藥 ， 一般達不到人體中毒的積蓄量 。 ”
合理配伍可以佐制毒性 。 當單味藥未達到臨床療效時 ， 一旦超過安全用量 ， 可以通過配伍功效相同或者相近中藥來避免超量導致的毒副作用 ， 如降血糖之黃連可以配伍知母、黃柏、天花粉、桑枝、桑葉等；針對某一疾病、癥狀有確切療效的有毒中藥 ， 通過配伍制約其毒性 ， 即 “七情”中的相畏、相殺 ， 如半夏配伍生姜 ， 可以降低半夏毒性 ， 黃連配伍生姜、干姜、炮姜 ， 可以減弱黃連苦寒之性對脾胃的損傷 。
精準的 “隨證施量”策略可以降低毒性 。 臨床醫生在治療疾病過程中應 “以癥為靶、以證為 基、以病為參” ， 針對癥、證、病選擇中藥的最佳用量 ， 平衡量、效、毒之間的關系 。 仝小林院士團隊通過以文獻研究為基礎的綜合邏輯考證法確定了經方本原劑量 1 兩折合 13.8 g ， 結合基礎研究、臨床試驗、煎煮研究等多學科技術方法 ， 并經過專家共識得到經方 1 兩在預防用藥、慢病調理時 ， 可折合 1～3 g ， 治療一般疾病時可折合 3～6 g ， 治療急危重癥可折合 6～9 g ， 即慢病調理方藥用量較小 ， 療效與安全性并重 ， 急危重癥方藥用量較大 ， 取 “重劑起沉疴”之意 ， 但中病即止 ， 以防超量久服產生毒副作用 。