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冠狀動脈狹窄究竟多少要放支架？


冠狀動脈狹窄究竟多少要放支架？
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對于有冠狀動脈狹窄問題的患者來說 ， 放還是不放支架 ， 是令人糾結的問題之一 ， 心血管狹窄到多少才需要放支架更是門診最常遇到的問題之一 。
對于這樣的問題 ， 其實很難一概而論 ， 即使做了幾十年冠脈介入醫生 ， 也很難用一兩句話就能回答 。
網上流傳的狹窄70%也好 ， 80%也好 ， 其實都是片面的 ， 本來這個狹窄程度就是憑醫生肉眼估計判斷的 ， 不同醫生甚至存在明顯的主觀偏差 ， 有時候會明顯高估或低估 。
作者：張銘首都醫科大學附屬北京安貞醫院
本文為作者授權醫脈通發布 。
其實植入支架的決定因素不完全取決于的血管狹窄程度 ， 是否有血管狹窄相關的心肌缺血的癥狀非常關鍵 ， 醫生詳細的問診和準確的判斷是否存在心肌缺血非常關鍵 。
胸痛不等于心痛 ， 感覺“心臟痛”或者“胸悶”很多時候其實不是心肌缺血！對于一個血管狹窄臨界病變（狹窄程度70%-80%）患者 ， 一定要詳細詢問其心臟不舒服是不是典型心肌缺血癥狀 ， 實在拿不準的可以做一些客觀的功能學評價 ， 比如運動平板心電圖、冠狀動脈功能學的評價 ， 盡可能獲得客觀證據支持 。 否則支架手術做得很好 ， 患者還會出現與手術前一模一樣的心臟不舒服癥狀 ， 這樣就非常尷尬 ， 醫生也沒有成就感 ， 患者背負了裝支架的苦惱和心理負擔 。

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如何判斷真正的心臟血管堵塞的癥狀（心肌缺血 ， 俗稱心絞痛）呢？主要表現為以下特點：
1.部位 ， 典型部位是胸骨中段或上段之后 ， 約有手掌大小范圍 ， 甚至橫貫前胸 ， 疼痛常放射到左肩、左臂 ， 內側達無名指和小指 ， 或至頸、咽、下頜部 。
2.性質 ， 常為壓迫發悶或緊縮性 ， 也可有燒灼感 ， 偶伴瀕死的恐懼感 ， 有些患者僅覺得胸悶不適 ， 沒有疼痛的感覺 ， 疼痛發作時 ， 心絞痛并不是那種所謂的疼痛感 ， 患者的心前區可出現壓榨樣悶感以及脹痛感 ， 有可能出現難以描述的不適感 。 患者往往被迫停止正在進行的活動 ， 直到癥狀緩解 。 若疼痛表現為刺痛或閃電樣疼痛并不是心絞痛 。
3.持續時間 ， 疼痛出現后常逐漸加重 ， 然后在三到五分鐘內逐漸消失 ， 不超過半小時 ， 可數天或數星期發作一次 ， 也可一天內多次發作 。 胸部不適感持續好幾個小時或幾天并不是心絞痛 。
4.誘因 ， 常見的誘因是體力勞動、情緒激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等 ， 疼痛多發生在勞力或情緒激動的當時 ， 而不是一天勞累之后 。 因為在此狀態下心肌耗氧量有所增加 ， 從而出現心絞痛 。 非心絞痛胸口疼痛一般發生在休息或安靜狀態下 。
5.緩解方式：一般疼痛在停止原來誘發癥狀的活動后 ， 即可緩解 ， 舌下含服硝酸甘油也能在幾分鐘內使之緩解 。
6.結合患者危險因素推測是不是高危人群 ， 合并高血壓、高血脂、糖尿病、大量吸煙喝酒等多個危險因素患者發生冠心病概率大大增加 。

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以下這五種情況一般都不是心肌缺血或心絞痛！我們每一個人也可以做出一個簡單判斷 。
1.持續一兩秒的疼痛 ， 比如說胸部或心臟部位突然疼了一下兩下 ， 這不是心肌缺血 。 因為幾乎所有的心肌缺血都得最少持續2分鐘以上 。
2.針尖大小范圍的疼痛 ， 或者針刺樣疼痛不是心肌缺血 。 因為心肌缺血心絞痛常常是拳頭大小以上 ， 不可能只有針尖大小 。