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血管|【健哥說心臟】安了支架，為什么還胸痛？（二）

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血管|【健哥說心臟】安了支架，為什么還胸痛？（二）
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之前的文章中我們說到，兩位患者在心臟支架術后再次出現胸痛，原因是支架部位發生了血栓和再狹窄，其實支架術后胸痛的原因還有很多，今天給你介紹同樣是支架術后再次胸痛的患者老周。
再次手術差點變成“醫鬧”的導火索老周給我的印象很深刻，是因為他的兒子差點成了“醫鬧”。
老周67歲，由于急性心肌梗死，我給他植入了1枚心臟支架，就在支架術后2個月，老周又開始出現胸痛。檢查發現，老周的冠狀動脈還有1支“殘余病變”，這支冠狀動脈堵塞了70%，老周在活動量增加后出現了心臟缺血導致了胸痛癥狀，看來，還需要進行二次介入手術。
聽到還要進行二次手術，老周的兒子非常氣憤，認為我不負責任，質問我為什么沒有一次性把他父親治好。
幸虧老周還是講道理的，跟兒子說他知道這個情況，上次突發心梗，兒子不在身邊，不了解情況，希望我再給他解釋一下。于是，我拿著老周心梗住院病歷跟他詳細解釋：
在老周心梗發作的時候，冠狀動脈造影提示，他的冠狀動脈有一支完全堵塞了，另外還有一支堵塞了70%。很明顯，造成老周這次心肌梗死的“元兇”就是這支完全閉塞的血管，我們也稱之為“罪犯血管”；而另外這支堵塞了70%的血管，可能是引起心肌缺血的潛在“隱患”。
一次性干預vs.分期干預在心梗的當時，兩支血管是否需要同時放入支架呢，我們也經過了討論。
如果同時放入兩枚支架，那么一次干預就可以了，這樣能夠減少再次心梗和再次心肌缺血的可能性，這樣患者的預后也許會更好。
但是，任何事情都有兩面性，發生心梗的當時，全身的血液處于高凝狀態，很容易形成血栓，如果這時候同時放置兩枚支架，發生支架內血栓的風險就會，而且，手術時間肯定需要延長，所用的造影劑劑量也會增多。另外，堵塞70%的血管對心臟缺血的影響也是因人而異的。
綜合審慎考慮之后，我們和老周以及他的老伴達成共識，這次手術僅開通導致心肌梗死的完全堵塞的那支血管，而另外那支血管，我們術后嚴密觀察，并進行檢查評估，在心梗住院期間，老周沒有再發胸痛，而且超聲心動圖提示心肌功能恢復良好，平板運動試驗結果顯示沒有殘存的心肌缺血。因此，老周和老伴商量后，同意采用藥物治療，密切觀察，暫時不進行介入治療。
雖然老周在術后有堅持服藥，也有注意調整生活方式，但是，急著心臟康復的老周，運動量過大，誘發了心肌缺血出現胸痛。
經過一番解釋，老周的兒子終于明白了其中的道理，也十分誠懇地向我道了歉。
優先處理罪犯血管其實，臨床上像老周這樣急性心肌梗死患者同時存在多處病變非常常見，一般來說，會優先處理“罪犯血管”，然后擇期處理其他病變。如果“殘余病變”沒有引起心肌缺血，一般采取藥物治療并且密切觀察。當然，這些“殘余病變”也可能是隱患，患者在出院后由于勞累、情緒激動、活動量增加等誘發因素可能會導致心肌缺血而胸痛。
由于每位患者的病情各不相同，醫生采取的治療方案也會有所不同，但是，基本的治療原則是一致的，首先是盡量挽救患者的生命，同時也要兼顧提高患者的生活質量。
劃重點心肌梗死患者常常存在多處血管病變，但是這些病變是否都需要植入支架，是否需要一次性完成介入治療，需要分別進行考慮；
一般來說，急診介入手術往往先處理“罪犯血管”，對其他病變采取擇期介入手術或者藥物治療并密切觀察；