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高血壓|痛風合并癥如何用藥？科學是關鍵！( 二 )

高血壓高尿酸血癥高血脂痛風性關節炎

已知的糖尿病住院患者中 ， 較長時間的糖皮質激素治療與高血糖癥的較高流行率和/或更嚴重相關 。 因而 ， 糖皮質激素成為住院患者新發高血糖癥的常見原因 ， 當痛風遇上糖尿病 ， 應避免使用糖皮質激素類藥物 。
3.降尿酸藥（可以使用）
當前 ， 臨床上使用的降尿酸藥還沒有關于這方面的報道 。 僅從理論上來說 ， 降低血尿酸可改善胰島素抵抗 ， 增加胰島素敏感性 ， 是有利于血糖控制的 。
三 ， 痛風合并高脂血癥
1.降脂藥
（1）高甘油三酯血癥合并高尿酸血癥患者 ， 優先使用非諾貝特 ， 可使血尿酸在原有基礎上 ， 進一步下降20%~25%；
（2）高膽固醇血癥 ， 或動脈粥樣硬化合并高尿酸血癥患者 ， 優先使用阿托伐他汀鈣 ， 有促尿酸排泄作用 。
（3）混合型：若以甘油三酯高為主 ， 首選非諾貝特；二者均高 ， 首選阿托伐他汀鈣 。
2.降酸藥
目前認為 ， 苯溴馬隆、別嘌醇均對血脂水平無顯著影響 。 而對痛風合并高脂血癥患者予以非布司他治療時 ， 可使甘油三酯、低密度脂蛋白指標下降 ， 降血脂效果更為顯著 。 因此 ， 在痛風合并高脂血癥的治療中 ， 選擇非布司他（優先使用） ， 比別嘌醇、苯溴馬?。梢允褂茫└邇瀯?。
四 ， 痛風合并肥胖癥
研究發現痛風好發于超重或肥胖患者中 ， 70%的痛風患者體重超重15%以上 。 肥胖尤其是腹型肥胖（《中國成人血脂異常防治指南》提出中國人腹部肥胖的切點：腰圍男性＞90cm ， 女性＞85cm）會加重痛風的病情 ， 并常伴有脂肪肝、高脂血癥、高血壓、2型糖尿病及心血管疾病等 。
痛風伴肥胖癥的治療原則是控制飲食、合理運動、減輕體重 。 在積極降尿酸的基礎上 ， 可聯合應用減肥藥物 。 目前全球范圍內正式獲準臨床使用的抗肥胖藥物包括兩個去甲腎上腺素能藥物鹽酸芬特明和鹽酸安非拉酮以及一個脂酶抑制藥奧利司他 。 （優先使用）
五 ， 痛風合并慢性腎臟病
1、控制關節急性炎癥
（1）糖皮質激素（優先使用）
糖皮質激素是慢性痛風性關節炎合并CKD首選治療方案 。 合并CKD的慢性痛風性關節炎使用糖皮質激素治療效果顯著 ， 且不良反應較小 。
（2）秋水仙堿（可以使用）
鑒于秋水仙堿在痛風治療中的重要性與存在的風險 ， 對于合并CKD的慢性痛風性關節炎患者使用時必須規范用藥 。 2012年美國風濕病痛風治療指南指出：對于合并CKD的慢性痛風性關節炎患者 ， 秋水仙堿劑量應減小 。 治療急性痛風性關節炎發作時 ， 初次口服劑量1.2 mg ， 1 h后再用0.6 mg 。
（3）非甾體抗炎藥（慎用）
非甾體抗炎藥(NSAIDs)不適合作為合并CKD的慢性痛風性關節炎患者一線治療藥物 ， 因為其本身對腎臟有不利影響 ， 會引起急性或慢性腎功能衰竭、腎病綜合征、間質性腎病等 。 對腎移植患者禁忌使用NSAIDs 。
2、控制血尿酸
（1）非藥物治療
低嘌呤飲食 ， 禁食動物內臟(腦、肝、腎等)、海鮮、豆制品、肉汁 ， 多飲水 ， 保證尿量>2000 ml/d ， 同時可口服碳酸氫鈉堿化尿液 ， 使尿液pH值維持在6.2～6.9 ， 有利于尿酸鹽結晶溶解 ， 隨尿液排出體外 。 堅持運動 ， 控制體重 。
（2）降尿酸藥物治療（可以使用）：如圖所示

附表：藥物使用特點匯總：