1. 首頁 > 生活雜燴 > 健康養生 > >

醫保|助力醫保高質量發展菁英匯|尊重醫學規律 形成醫保改革合力

醫院患者手術診療發展醫學規律醫保科室費用學科邵逸夫醫院

當前 ， 我國已構建起世界上最大的醫療保障體系 ， 但仍然面臨著如何進一步提升醫保資金使用效率、提高保障水平、優化醫保服務流程等問題 。 隨著醫保改革的深化 ， 浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院愈發感受到 ， 醫保與醫療的協同配合至關重要 ， 尤其需要充分尊重醫學規律 ， 讓醫務人員成為改革的主力軍 。
01
打通醫保電子支付“堵點”
邵逸夫醫院開通醫保移動支付 ， 是醫院和醫保溝通合作的一個很好的案例 。
早在2014年 ， 邵逸夫醫院就開始探索電子支付 。 醫院最初的想法是：把醫院收費系統與手機支付寶“打通” ， 讓患者在手機上就能完成繳費 ， 而不用再去窗口排隊 ， 在方便患者的同時 ， 讓就診環境更有秩序 。 經過一番系統改造和就醫流程改造 ， 醫院終于讓患者實現了手機繳費 。 但最初使用這一功能的患者只有13.5% ， 原因在于支付寶繳費不能醫保報銷 。
為了打通這個“堵點” ， 醫院與當時主管醫保的人社部門申請 ， 希望先嘗試允許一部分醫保結算用支付寶進行 。 然而在當時的醫保主管部門看來 ， 刷卡繳費更安全——因為醫保卡上有持卡人照片 ， 可防冒用 。
02
制定三方共贏的支付規則
醫保支付制度直接關系到醫療機構生存發展 ， 也與老百姓的利益密切相關 。 為了讓老百姓最終感受到醫保改革帶來的紅利 ， 醫保支付制度一定要與臨床實踐相契合 ， 讓醫療機構和患者的利益相一致 ， 否則很可能事與愿違 。
比如 ， 在腹部外科治療中 ， 膽囊結石和膽總管結石雖然手術部位相同 ， 但卻是兩個不同的手術 。 一些地方在制定相關的醫保支付制度時 ， 為兩個手術分別制定了支付標準；但臨床上如果通過一次“開刀”同時實施兩個手術 ， 醫保就只認“一個賬” ， 即只支付膽囊結石手術的費用而不支付膽總管手術費用 。
殊不知 ， 同時行膽囊結石和膽總管結石兩個手術 ， 其手術難度、消耗資源都要遠高于單個手術 。 醫保如此支付 ， 看似是給患者省錢 ， 卻讓醫生陷入兩難：一次給患者解決兩個問題 ， 對患者有好處 ， 醫院卻要承擔損失；如果“按部就班”去治療 ， 患者就要二次住院、二次麻醉 ， 醫院倒是沒有損失 ， 但患者遭“二茬罪”不說 ， 費用和風險也要加倍 ， 醫保資金還沒省下來 。
目前的醫保支付改革還有需完善的部分 ， 在制定規則時應與現有的醫學操作規范進行統一 。 如果能充分考慮手術成本結構 ， 上述支付規則可改為：同時行膽囊結石手術和膽總管結石手術 ， 其費用高于單獨手術的價格 ， 但可以略低于兩個手術費用之和 。 這樣的支付機制可以鼓勵醫生簡并手術方案 ， 實現患者、醫保、醫療機構的三方共贏 。
03
兼顧控費和學科發展
學科發展是醫療服務水平提升的原動力之一 ， 大醫院憑借其在人才儲備、臨床科研能力和病例資源等方面的優勢 ， 成為醫學學科發展和診療技術原始創新的源泉 。 實施醫保按DRG（疾病診斷相關分組）支付以來 ， 我院通過一系列降本增效舉措 ， 整體醫保結余率維持在5%左右 ， 達到比較理想的水平 。 但若具體到科室層面就會發現 ， 醫院“虧錢”的重災區恰恰是那些承擔著學科發展任務、在行業內享有盛名的“拳頭科室” 。
學科發展的“尖子生”為什么會在經濟運營方面“拖后腿”？我們做了深入調研 ， 并分析了其中原因 。
【醫保|助力醫保高質量發展菁英匯|尊重醫學規律 形成醫保改革合力】與一般三級醫院的同類科室相比 ， 這些優勢學科的科室往往采用更加先進的技術手段 ， 運用更精準、更為個性化的診療方法 ， 其收治的病例也多是確診困難、消耗醫療資源較多、治療難度大的病患 。 因此 ， 在疾病分組相同的情況下 ， 其病例的次均費用一定會高于地區平均值 。 而DRG支付標準的制定是以地區歷史費用為依據的 ， 這就使醫生在診療這類病患的過程中面臨兩難的境地 ， 造成了醫保支付改革中“鞭打快牛”的現象 。