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糖尿病常見共病，「非酒精性脂肪性肝病」如何診治？新版指南提供參考( 二 )


5.臨床醫生應建議通過專家控制和/或藥物治療和/或減重手術對伴有肥胖的NAFLD患者進行強化、結構化的生活方式調整計劃以減輕體重 ， 從而降低肝病嚴重程度（A ， 1） 。
三、NAFLD的藥物治療
PICO6：在成人NAFLD患者中 ， 與無藥物干預相比 ， 藥物治療對組織學評估的肝損傷和肝臟相關結局的影響如何？
1.對于NASH患者 ， 吡格列酮或可用于改善NASH和纖維化 ， 但該藥物為超說明書使用 ， 應與每例患者討論與吡格列酮副作用相關的風險/獲益平衡（B ， 2） 。
2.對于NASH患者 ， 維生素E或可用于改善NASH和纖維化 ， 但應與每例患者討論風險和獲益（B ， 2） 。
3.對于NASH患者 ， 標準或高劑量熊去氧膽酸（UDCA）不應用于治療NASH和纖維化 ， 因為無效（B ， 2） 。
4.對于NASH患者 ， 奧貝膽酸可改善纖維化而不惡化NASH ， 但基于額外的安全性和療效數據 ， 其使用正在等待監管機構的批準（B ， 2） 。
PICO7：在成人NAFLD和2型糖尿病（T2DM）患者中 ， 降糖治療對組織學評估的肝損傷和肝臟相關結局的影響如何？
1.對于合并NAFLD/NASH的T2DM患者 ， 專門推薦吡格列酮用于治療肝?。˙ ， 2） 。
2.對于合并NAFLD/NASH的T2DM患者 ， 二甲雙胍對肝臟是安全的 ， 但未專門推薦用于治療肝?。˙ ， 2） 。
3.對于合并NAFLD/NASH的T2DM患者 ， 二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑對肝臟是安全的 ， 但未專門推薦用于治療肝?。– ， 2） 。
4.對于合并NAFLD/NASH的T2DM患者 ， 胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑對肝臟是安全的 ， 但盡管有初步證據表明其或可減少肝損傷 ， 尚未專門批準其用于治療肝?。˙ ， 2） 。
5.對于合并NAFLD/NASH的T2DM患者 ， 鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑對肝臟是安全的 ， 但未專門推薦用于治療肝?。– ， 2） 。
四、NAFLD和肝移植
PICO8：在適合接受肝移植的成人NASH患者中 ， 為減少心血管并發癥 ， 對移植前后心臟代謝合并癥的評估是否應不同于其他病因肝病患者？
1.對于患有NASH相關失代償性肝硬化或NASH-HCC的肝移植候選者（兩者均具有極高的心血管事件風險） ， 應由多學科團隊（包括移植心臟病專家和移植麻醉師）評估心血管風險因素 ， 但尚無普遍有效的算法可用于綜合評估（C ， 1） 。
2.推薦對接受肝移植評估的NASH患者進行高血壓、糖尿病和血脂異常的全面篩查 ， 并強制要求等待移植的患者接受適當的藥物治療 ， 以減少心血管事件和移植除名（B ， 1） 。
3.單純肥胖并不構成肝移植的禁忌證 。 失代償性NASH-肝硬化或NASH-HCC和病態肥胖（體重指數>40kg/m）患者應高度個體化列出 ， 尤其是存在糖尿病的患者（B ， 2） 。
PICO9：在適合肝移植的成人NASH和病態肥胖患者中 ， 與無減重手術相比 ， 減重手術對移植前后結局的影響如何？
1.減重手術或可改善病態肥胖患者肝移植后的結局 ， 但在失代償性肝硬化患者中 ， 其與較高的發病和死亡風險相關 ， 現有數據太少 ， 無法推薦移植前、移植期間或移植后是否應進行減重手術（C ， 2） 。
五、一般人群中NAFLD的診斷
PICO10：在成人中 ， 無創性評分和影像學方法是否可用于診斷NAFLD？
1.無創性評分[脂肪肝指數（FLI）]可能有助于人群研究中脂肪變性的診斷（A ， 1） 。
2.超聲檢查（US）是檢測NAFLD的一線診斷方法 ， 因為其對中重度脂肪變性具有較高的準確性 ， 并提供了額外的診斷信息（A ， 1） 。
3.H磁共振波譜（MRS）是定量估計肝臟脂肪的金標準 。 在臨床試驗中應首選該技術 ， 但在臨床實踐中不推薦使用 ， 因為其價格昂貴且在很大程度上不可用（A ， 2） 。