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【指南共識】Omicron變異株所致重癥新冠病毒感染救治專家推薦意見（上）

健康知識養生常識

作者：神經內科高岱佺醫生
一、我國Omicron變異株所致重癥COVID-19流行病學
新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）變異株B.1.1.529于2021年11月在南非首次被發現 ， 被世界衛生組織列為“需要關注”的變異株并命名為Omicron ， 其進化分支上的多種變異株逐漸成為目前全世界范圍內主要流行的新型冠狀病毒變異株 。 自2022年起 ， 多種Omicron變異株在我國導致了疫情 ， 包括天津的BA.1變異株和上海的BA.2變異株 ， 近期我國流行的主要變異株為BA.5的亞分支BA.5.2和BF.7 。 在Omicron出現早期 ， 南非的數據顯示Omicron較早期的變異株導致的癥狀程度更輕[1] ， 但隨后來自法國的數據顯示 ， Omicron與Delta導致的重癥COVID-19病死率相似 ， Omicron不同變異株（BA.1/BA.1.1與BA.2）病死率差異也無統計學意義[2] 。 天津2022年1—2月的數據顯示 ， Omicron變異株BA.1導致的重癥COVID-19比例為0.5%[3] 。 另有報道估算2022年2—6月 ， BA.2在上海導致COVID-19的重癥率為0.27% ， 病死率為0.09%[4] 。 我國近期流行的BA.5.2變異株和BF.7變異株已有較多重癥和死亡病例的報道 。 為規范Omicron所致重癥COVID-19的診治 ， 降低病死率 ， 中華醫學會呼吸病學分會和中國醫師協會呼吸醫師分會組織相關專家編寫本推薦意見 ， 以期為國內同道救治重癥COVID-19提供參考 。
二、重癥患者的定義和高危人群
1.重癥COVID-19的定義及病情分級：重癥COVID-19包含重型和危重型 。 符合下列任何一條的成人患者定義為重型COVID-19[5-6]：呼吸窘迫 ， 呼吸頻率≥30次/min；靜息狀態下 ， 吸空氣時指氧飽和度≤93%；動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg；臨床癥狀進行性加重 ， 肺部影像學顯示24~48h內病灶明顯進展>50%者 。 出現以下任何一條的成人患者定義為危重型COVID-19：出現呼吸衰竭 ， 且需要機械通氣；出現休克；合并其他器官功能衰竭需ICU監護治療 。
為了方便臨床快速評估病情、指導治療 ， 可根據不同呼吸支持條件下是否達到氧療標準（氧療達標標準：SpO2為92%～96%）進行病情嚴重程度分級：1級為不需要吸氧 ， 2級為鼻導管吸氧≤4L/min可達標 ， 3級為儲氧面罩吸氧/經鼻高流量濕化氧療（HFNO）/無創正壓通氣（NPPV）可達標 ， 4級為有創呼吸機輔助通氣或體外膜氧合（ECMO）輔助 。 2級及以上患者均達到重型與危重型的診斷標準 。
2.重癥高危人群：相較Alpha、Gamma和Delta變異株 ， Omicron整體致病力減弱 ， 傳播能力增強[7-8] 。 但所有年齡段的人感染SARS-CoV-2Omicron變異株仍有重癥化的潛在風險 ， 尤其是以下人群發生重癥COVID-19的風險更高：年齡≥65歲 ， 未接種COVID-19疫苗 ， 患有心血管疾病、慢性腎病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、神經認知障礙和肥胖癥 ， 器官移植受者和其他正在服用免疫抑制藥物者 ， 長期住養老院或護理機構者 。
三、重癥患者的臨床表現及輔助檢查
（一）重癥患者的臨床表現
Omicron變異株感染的癥狀與其他SARS-CoV-2變異株感染一樣 ， 嚴重程度由無癥狀到重癥 。 發病早期癥狀不具有特異性 ， 隨著病情進展 ， 可出現肺部浸潤、呼吸困難和肺外臟器受累 。 當病情進展到重癥時 ， 會出現呼吸衰竭、膿毒癥性休克、多器官功能障礙 。 與Delta變異株相比 ， 感染Omicron變異株的患者年齡更大 ， 合并癥更多 ， 部分患者預后可能更差[2] 。
重癥患者癥狀包括呼吸系統癥狀和肺外表現：（1）呼吸系統癥狀：發熱、咳嗽最為常見 ， 重癥患者會出現呼吸衰竭、ARDS ， 多發生在發病后10~12d 。 部分患者可能在體溫恢復正常后出現呼吸困難和氧合下降 ， 氧合下降時呼吸窘迫癥狀可能并不明顯 。 主要體征包括呼吸頻率增快 ， 雙肺聽診無明顯異常 ， 病程后期肺部出現機化、纖維化等改變時可聞及爆裂音 。 （2）肺外表現：①COVID-19的心血管并發癥較常見 ， 包括急性冠狀動脈綜合征、心肌炎、應激性心肌病、心律失常等[9] 。 目前尚無Omicron變異株感染導致心血管相關并發癥的流行病學數據 ， 但有研究發現Omicron不同亞變異株在體外培養的心肌細胞中的復制能力不同 ， 部分亞變異株（如BA.5）復制增強 ， 可能更容易導致心臟毒性[10] 。 ②急性腎損傷與病情嚴重程度、藥物使用相關 。 腎臟受累表現可包括病理性小管尿、蛋白尿、腎小球濾過率下降等 ， 年齡≥60歲是腎臟受累的獨立危險因素[11] 。 ③與原始株相比 ， Omicron變異株感染肺栓塞發生率稍低 ， 未接種疫苗者發生風險明顯增高[12] 。 ④炎癥因子水平升高可導致消化道、神經系統癥狀 。 ICU內患者可能出現譫妄 。