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內窺鏡|只有盲人和近視，才能勸阻泌尿科醫生不要體驗仰臥位PCNL?

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Eur Urol Open Sci. 2022 Jan; 35: 1–3.
Published online 2021 Nov 17. doi: 10.1016/j.euros.2021.10.005
PMCID: PMC8605045
PMID: 34825227
Percutaneous Nephrolithotomy: Which Position? Supine Position!
Guido Giusti,? Maria P. Pavia, Luis Rico, and Silvia Proietti
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經皮腎鏡取石術：哪個位置？仰臥位！
經皮腎鏡取石術（PCNL）是在20世紀80年代初為俯臥位的患者開發的，因為在這個開創性的時代，泌尿科醫生害怕損傷結腸，這是PCNL最可怕的并發癥之一]。幾十年來，這一理論被不加批判地假設為一種假設，因此俯臥位被認為是預防結腸穿孔的唯一安全方法。毫無疑問，當時沒有計算機斷層掃描（CT）或超聲檢查意味著不可能識別皮膚和腎臟之間的插合器官，因此在很大程度上證明了關于患者定位的直觀方法。
此后，隨著CT成像的出現，由于Valdivia-Uria的直覺，這一假設受到質疑，他是第一個證明PCNL可以在仰臥位進行，具有相似的結果和并發癥發生率，但在人體工程學和麻醉學管理方面具有明顯的優勢。隨著術前CT影像學的傳播，與歷史上的想法相反，結果顯示仰臥位后結腸的發生率低于俯臥位（1.9% vs 10%，完全拋開了仰臥位結腸損傷風險高于俯臥位PCNL的想法。
在麻醉學管理方面，仰臥位肯定比俯臥兒PCNL具有一些優勢，包括更好的心血管和氣道控制，特別是在緊急情況下，中樞和周圍神經系統受傷的風險較小，并且由于缺乏下腔靜脈壓迫，血栓栓塞的風險較低。
此外，與俯臥臥位相比，仰臥位無疑更符合人體工程學，手術室人員的勞動更少，這一優勢在肥胖患者中更為明顯。事實上，手術位置和患者懸垂在整個過程中都是相同的，不需要劇烈翻轉患者（圖 1).

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圖 1朱斯蒂修改了瓦爾迪維亞-加爾達考的位置。
所有這些仰臥位的小細節都傳達了顯著縮短的手術時間，正如文獻中已經證明的那樣。另一個肯定有利于仰臥位的點是，仰臥位的上盞通過下盞的內鏡可達性明顯高于俯臥位PCNL（80% vs 20%） (圖 2)。這一發現在迷你PCNL中特別有用，對于迷你PCNL，上盞中片段的逆向脈沖不能依賴于不適合這些較小的Amplatz鞘的軟鏡。

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圖 2 上極向下盞方向，在仰臥位使用剛性腎鏡。
在仰臥位，Amplatz 鞘的略微向下方向可更好地排出液體，從而自發排出碎石術期間產生的結石碎片。一方面，這可能導致仰臥位的腎內壓降低，盡管尚未報道有關此問題的比較研究。另一方面，這種通過重力連續和自發的液體排空使收集系統大部分空虛甚至倒塌，這有時可能會損害腎臟的導航，特別是對于新一代組合碎石機。
值得注意的是，人體工程學也有利于仰臥位：由于進入的方向，儀器和C臂之間沒有沖突，因此在手術過程中永遠不需要C臂進出手術區域的煩人運動。此外，外科醫生可以在坐下時舒適地工作，從而可以避免由于長時間站立在不舒服的位置而引起的背部壓力，這是俯臥PCNL所必需的。
最重要的是，仰臥位有助于執行具有挑戰性的內窺鏡聯合腎內手術和同時進行雙側內窺鏡手術，這可以被認為是這種創新姿勢的典型應用。此外，放射危害也減少了，因為外科醫生的手從不直接在X射線束下，就像在俯臥位穿刺期間發生的那樣。
然而，仰臥位也有一些缺點。其中最重要的是腎臟的過度活動。在一些患者中，特別是苗條的患者，腎臟的過度活動確實很重要，如果操作不當，穿刺和最重要的是擴張，確實要求很高且危險。