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治療|學習筆記：肺炎診斷的一些知識點

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作者：宮羽健康

治療|學習筆記：肺炎診斷的一些知識點
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1、診斷肺炎必須要存在新的“肺改變” ， 僅有“肺改變”也不一定是肺炎 ， 如一些氣道保護能力差的病人容易出現痰液潴留 。
2．診斷肺炎常須有發熱 ， 肺炎病人發熱的幾率幾乎為100% ， 無發熱的肺炎很少見 。
3．白細胞不高不能排除肺炎 ， 肺炎患者外周血白細胞計數不升高者比例為 50.7% ， 而肺挫傷甚至急性呼吸窘迫綜合征時常有白細胞計數升高但不是肺炎 。
4、氣管炎有咳嗽、咳痰或喘息 ， 病因多數為冷空氣、霧霾 ， 少數為病毒等 ， 偶爾為細菌、結核、真菌等 。 但一般無發熱 ， 無肺部影像變化 ，。
5、任何形態的肺炎治療效果不佳時應考慮結核的可能性 ， 特別是存在上葉肺炎、肺炎伴隨病變體積縮小、肺部纖維化、無肺炎的胸腔積液、粟粒狀病變、伴胸腔積液 。
【治療|學習筆記：肺炎診斷的一些知識點】6、排除肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥及肺血管炎等 。
7、咳的癥狀提示病變在氣管 ， 喘的癥狀提示病變在肺間質 ， 發熱的癥狀提示病變在肺泡 。
黃痰及肺部聽診濕啰音提示為肺泡型肺炎；白痰、干咳及肺部聽診干啰音提示為肺間質型肺炎或支氣管肺炎；無咳嗽的肺炎為血行途徑感染 。 存在肺外表現更多提示間質型肺炎 。
8、胸片要看病變黑白交界的地方：間質性肺炎為一圈一圈、一絲一絲的鏤空變化；肺泡型肺炎是一球一球、一塊一塊 。
9、有目睹的誤吸僅能診斷吸入 ， 不是肺炎 ， 如果無大塊的異物 ， 多吸收 ， 最多是低熱 ；有大塊的異物時 ， 待2~3d后 ， 細菌繁殖才會出現肺炎 。
10、插管、平臥、胃內菌反流才可能出現革蘭氏陰性菌感染 。
11、病原體為口腔、鼻咽部細菌 ， 以肺炎鏈球菌為主 ， 肺炎鏈球菌最高占CAP的20%~60% ， 其次為流感嗜血桿菌 ， 可占12%， 其它有金黃色葡萄球菌 。
12、間質性肺炎中免疫正常人多為病原體由氣管壁黏膜細胞擴展進入肺間質 ， 如甲型流感、支原體、軍團菌；或經血液或淋巴播散入肺間質 ， 如白色念珠菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、結核 。 免疫異常的患者為肺間質內在地復發 ， 如肺孢子菌 。 大多數間質病變需要用氣管鏡或經皮肺穿刺取病理 ， 而不是痰細菌培養 。 考慮可能為曲霉、毛霉、奴卡菌（又稱諾卡菌）時可以用痰培養診斷 。 考慮經血液播散入肺者要靠血培養診斷 。
13、非典型病原體在亞非的發病率為20%。 在年輕患者中檢出率較高。
14、肺間質性病變在年輕男性應高度懷疑肺孢子菌 ， 在年輕女性應懷疑結核病 ， 在老年人可能是軍團菌、真菌等 。
15、間質性肺炎出現氣胸要考慮可能為肺孢子菌、肺結核、金黃色葡萄球菌 。
16、免疫正常的年輕人考慮衣原體與支原體 ， 以阿奇霉素治療；免疫正常的老年人考慮軍團菌 ， 以阿奇霉素加利福平治療 。
17、快速進行性重癥考慮甲型流感 ， 以奧司他韋治療 。
18、免疫異常人中 ， 艾滋病患者考慮肺孢子菌 ， 激素或免疫抑制劑用藥史者考慮肺孢子菌或奴卡菌 ， 器官移植者考慮肺孢子菌或巨細胞病毒 ， 治療一律使用高劑量復方新諾明 。
19、間質肺炎重者要全覆蓋 ， 復方新諾明聯合大環內酯類 。
20、支氣管肺炎 免疫正常人 ， 曲霉為最重要的致病菌 ， 伊曲康唑或伏立康唑為治療首選 。 免疫異常人必須經驗性治療 ， 伏立康唑為治療首選 。