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2年內4次ACS，反復支架內再狹窄，什么原因？

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2年內4次ACS，反復支架內再狹窄，什么原因？
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blockquotetoutiao-origin="span">支架內再狹窄（ISR）主要的原因是內皮損傷及新生內膜增殖 ， 相應的處理為球囊擴張和再次置入支架 。 一名75歲患者在經皮冠狀動脈介入治療（PCI）成功后反復發生支架內再狹窄 ， 究竟是什么原因呢？第一次ACS
75歲女性 ， 因持續
急診冠脈造影發現右冠狀動脈（RCA）中段嚴重狹窄伴鈣化 ， 左冠狀動脈未見明顯狹窄 。
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p>圖1PCI治療鈣化結節
（A）PCI治療之前的冠脈造影；（B,C）首次經皮冠狀動脈介入治療 ， 白色虛線為置入支架的位置；（D）術前IVUS圖像 ， 可見突出的鈣化 ， 表面不規則 ， 為鈣化結節；（E）術后的IVUS圖像 ， 突出的鈣化板被支架擠壓 。
第二次ACS
8個月后 ， 患者因胸痛再次被送入急診 。 肌鈣蛋白T水平為0.224ng/ml 。 超聲心動圖顯示下壁運動幅度減低 。 冠脈造影顯示之前置入藥物洗脫支架的血管發生支架內再狹窄（圖2A） 。 IVUS顯示腔內再次出現鈣化板 。 光學相干斷層成像（OCT）上 ， 除了內膜增生外 ， 再狹窄部位還存在多個衰減明顯的高強度信號 ， 導致管腔狹窄 。 這些結果表明 ， ISR主要是由爆發性鈣化結節引起的（圖2D） 。 使用4.0mm藥物涂層球囊治療（圖2F） 。
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【2年內4次ACS，反復支架內再狹窄，什么原因？】p>圖2初次PCI術后8個月發生首次支架內再狹窄
（A）第一次PCI治療后8個月行冠脈造影 ， 之前置入的藥物洗脫支架內觀察到再狹窄（白色虛線）；（B）冠脈造影后使用藥物涂層球囊；（C,D）血管內超聲和光學相干斷層掃描圖像 ， 可見多個鈣化板（a-c） ， 無鈣化結節（d）；（E,F）最終的血管內超聲和光學相干斷層掃描圖像 ， 突出的鈣化板被壓縮（*） 。
第三次ACS
第二次PCI術后3個月 ， 患者出現非ST段抬高型ACS ， 再次緊急住院 。 冠脈造影顯示患者的右冠狀動脈中出現第二次支架內再狹窄 。 PCI術前OCT顯示存在鈣化結節（圖3D） 。 值得注意的是 ， 盡管患者繼續接受雙抗治療 ， 仍有紅色血栓附著在鈣化結節上 。 置入4.0mm×15mm的
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p>圖3第二次PCI術后3個月 ， 再次發生支架內再狹窄
（A）第二次PCI治療后3個月行冠脈造影；（B,C）第三次PCI治療 ， 在原有支架內置入新的藥物洗脫支架（白色實線）；（D）基線光學相干層析成像圖像；（E）最終光學相干層析成像圖像 。 星號和白色三角形分別表示鈣化結節和紅色血栓 。
第四次ACS
第三次PCI術后6個月 ， 患者再次因非ST段抬高型ACS住院 ， 盡管一直接受雙抗治療 。 OCT成像顯示內膜增生和鈣化結節（圖4E） 。 給予準分子激光消融（ELCA）治療 ， 能量設置為40mJ/60Hz 。 治療后OCT成像顯示鈣化結節被成功消融（圖4G） 。 術中出現小冠狀動脈穿孔 ， 通過3.5mm灌注球囊解決（圖4B） 。 使用3.5mm藥物涂層球囊來優化PCI 。
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p>圖4第三次PCI術后6個月 ， 第三次支架內再狹窄
（A）第三次PCI術后6個月冠脈造影；（B,C）準分子激光冠狀動脈成形術 ， 白色箭頭處為輕微穿孔；（D,E）血管內超聲和光學相干斷層掃描圖像；（F,G）最終的血管內超聲和光學相干斷層掃描圖像 。 星號表示鈣化結節 。
隨訪
最后一次PCI術后12個月 ， 隨訪冠脈造影顯示鈣化結節病變處第四次再狹窄 ， 但血流儲備分數為0.86 ， 因此推遲PCI治療（圖5A和5B） 。 OCT成像顯示存在多個突出的鈣化結節 ， 但管腔無明顯狹窄 。 術后2年復查冠脈造影 ， ISR處狹窄程度無顯著改變（圖5C） 。 患者術后一直接受雙抗治療 。