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重視維生素D檢測優化臨床應用管理( 二 )


Vit D對肌肉骨骼健康的益處已廣為人知，并已得到強有力的臨床實證支持 。一項為期一年的雙盲、隨機、對照試驗中，以肌肉功能受損和Vit D缺乏的302名老年女性(70-90歲)為研究對象，結果發現Vit D補充治療可顯著改善患者移動性與肌肉強度 。每年約1/3的70歲以上女性因跌倒而嚴重骨折 。高劑量Vit D補充治療可有效減少跌倒事故、(多次)跌倒人群、因跌倒需醫學治療的數量，降低跌倒風險 。
通過對來自5個臨床對照試驗的31,872名個體進行薈萃分析結果表明，高劑量Vit D補充治療(482-770 IU/天)可顯著降低居住在社區及公共機構65歲及以上的老年人髖骨與非脊椎骨折風險，其降低程度達20% 。另外，結果還表明，Vit D補充治療(> 700 IU/天)聯合鈣治療顯著降低絕經后婦女17.0%非脊椎骨折與29.1%髖骨骨折 。隨著25(OH)D濃度的增加，骨折風險得以降低，這也有力證明在補充治療期間進行Vit D濃度檢測非常重要 。
如果孕婦出現Vit D 缺乏，則可能增加妊娠糖尿病的發病率、子代中1 型糖尿病發生率和新生兒先天性佝僂病的發病率、導致新生兒低血鈣 。因此，孕婦應經常戶外活動，進食富含鈣、磷的食物。中國《維生素D缺乏性佝僂病預防治建議》中提到：對于有條件的孕婦，妊娠后3 個月監測血25 (OH)D 濃度，確保25(OH)D 水平維持在正常范圍 。妊娠后期為秋冬季的婦女宜適當補充Vit D 400-1,000 U/d 。
重視標準化檢測，有效測定Vit D
因Vit D濃度存在較大個體差異，患者補充Vit D治療期間及之前，均須進行25(OH)D測定，確保獲得最佳濃度 。作為檢測標本，25(OH)D在血清中具有良好的穩定性，在室溫條件下至少可保持24小時，37℃時穩定期可長達一周，甚至在反復冷凍、解凍5次后，結構與濃度仍能維持穩定狀態;且運輸中，血清標本無需冷凍，3天內均可選用全血 。25 (OH)D檢測被認為是理想的用于評估Vit D狀態的標志物 。
目前，常用的Vit D檢測方法主要包括放射免疫分析法、Vit D 結合蛋白分析法、化學發光法、高效液相色譜法(HPLC) 和液相色譜-質譜法(LC-MS/MS)等 。HPLC和LC-MS/MS檢測結果準確可靠，可分別檢測 25(OH)D2 和25(OH)D3，但儀器昂貴，且技術要求高，操作需培訓，其檢測速度不適于大批量的臨床標本 。因此，臨床多用免疫化學發光法檢測 25(OH)D，無需萃取步驟和色譜分析 。目前自動化檢測 25(OH)D 的主要難點是如何將25(OH)D 與 VDBP 解離，使用有機試劑的方式使 25(OH)D 解離對大多數自動免疫化學分析或蛋白結合分析不適合，采用其他解離方式難以確定在自動化檢測方式中的解離程度是否足夠有效 。值得注意的是，免疫化學發光法檢測時采用的相應抗體，也可識別其他 Vit D 衍生物，導致檢測結果可能包含其他Vit D衍生物，且無法全部分辨出 25(OH)D3 和 25(OH)D2，對補充 25(OH)D2 的患者的結果分析時應特別注意 。并不是每一種25(OH)D自動化檢測方法都適合于所有患者，大部分免疫分析難以準確檢測低濃度25(OH)D(小于8 mg/L，20 nmol/L) 。
荷蘭的Heijboer等對6種 常規的Vit D檢測方法(包括5種自動化檢驗方法：Architect、Centaur、iSYS、Liaison和Elecsys以及1種萃取后放免法RIA)與同位素稀釋/在線固相萃取液相色譜/串聯質譜法(ID-XLC-MS/MS)做了對比，發現一些25(OH)D檢測方法是不夠準確的，與ID-XLC-MS/MS法檢測結果之間有顯著的偏差 。這些不精確性是由于VDBP以及其他一些仍然未知的干擾因素造成的 。因此，當解讀25(OH)D檢測結果時，需要慎重考慮檢測方法 。臨床醫生應特別重視檢測的標準化和一致性 。對于可從Vit D檢測受益的高風險人群，專家已達成共識，Vit D檢測應于基線及3個月間隔期進行，直至獲得理想濃度 。基于Vit D代謝與反應的高度多樣性，以及患者接受與獲得的劑量依賴性作用記錄，有效進行Vit D濃度測定可使劑量個性化，并增強患者治療依從性 。