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1月29日 ， 國家醫(yī)保局通報(bào)了針對(duì)阿斯利康制藥有限公司（下稱阿斯利康）工作人員涉嫌篡改腫瘤患者基因檢測(cè)結(jié)果騙取醫(yī)保基金的情況 。 國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司負(fù)責(zé)人表示 ， 前期根據(jù)群眾舉報(bào)線索 ， 國家醫(yī)保局督促深圳市成立了醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門組成的聯(lián)合專案組 ， 對(duì)案件情況進(jìn)行深入調(diào)查 ， 犯罪嫌疑人已全部被批捕 。 阿斯利康（中國）官網(wǎng)也就此事發(fā)布公告稱 ， 表明公司態(tài)度 ， 并積極協(xié)助政府調(diào)查 。 此次涉及違規(guī)騙保的產(chǎn)品為阿斯利康明星腫瘤藥泰瑞沙（奧希替尼） ， 是阿斯利康腫瘤產(chǎn)品 ， 只能用于EGFR陽性突變的一線治療中 ， T790m突變的才能報(bào)銷 ， 因此預(yù)判改的基因檢測(cè)的結(jié)果就是這方面的數(shù)據(jù) 。 對(duì)于案件發(fā)現(xiàn)起源 ， 國家醫(yī)保局和阿斯利康表述不同 ， 國家醫(yī)保局通報(bào)該案件系“前期根據(jù)群眾舉報(bào)線索” ， 而阿斯利康公告則為“在內(nèi)部合規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)” 。 本次泰瑞沙卷入的騙保事件不是首例 。 據(jù)四川省天全縣 人民檢察院此前一份不起訴決定書中顯示 ， 此前該藥品出現(xiàn)過超適應(yīng)癥用藥 ， 并涉及違規(guī)騙保行為 。 2021年4月四川省醫(yī)保局曾發(fā)布《曝光臺(tái)：2021年第一期曝光典型案件（10例）》 ， 第一個(gè)涉案的就是阿斯利康的奧希替尼 。
曝光的 欺詐騙保案件的主體有醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)藥企業(yè)的工作人員、醫(yī)藥代表 ， 參保人員 ， 職業(yè)騙保中間人等 。 依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》 ， 不同的主體 ， 常見的 欺詐騙保行為分別如下：
NO.1
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù) ， 偽造醫(yī)療文書和票據(jù) ， 騙取醫(yī)保基金；
2.為參保人員提供虛假發(fā)票；
3.將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍；
4.為不屬于醫(yī)保范圍的人員辦理醫(yī)保待遇；
5.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)；
6.掛名住院；
7.串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)保基金支出等等 。
NO.2
定點(diǎn)藥店
1.盜刷社保卡 ， 為參保人員套取現(xiàn)金或購買化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品；
2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)保基金支出；
3.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)；
4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票等等 。
NO.3
參保人員
1.偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù) ， 騙取醫(yī)保基金；
2.將本人的社保卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人社保卡冒名就醫(yī)；
3.非法使用社保卡 ， 套取藥品耗材等 ， 倒買倒賣非法牟利等等 。
NO.4
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員
1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；
2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；
3.涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他 欺詐騙保行為 。
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》針對(duì)不同違法主體 ， 不同違法行為明確法律責(zé)任：
1.對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法的 ， 責(zé)令改正、責(zé)令退回、罰款、給予處分 。
2.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一般違法行為 ， 責(zé)令改正、約談負(fù)責(zé)人、責(zé)令退回、罰款、責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門一定期限的醫(yī)藥服務(wù);對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反管理制度的 ， 責(zé)令改正、約談負(fù)責(zé)人、罰款；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙保的 ， 責(zé)令退回、罰款、責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門一定期限的醫(yī)藥服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議、吊銷執(zhí)業(yè)資格；造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會(huì)影響的 ， 對(duì)其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人給予限制從業(yè)、處分 。

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