專科|專科醫生也應有全科視野診療|傻笑|州中心醫院|癲癇發

原題為：專科醫生也應有全科視野
江蘇省如皋市人民醫院消化內科主任醫師陳正言
專科醫生在日常診療活動中，常常會碰到一些似是而非的病例，既像本專科的疾病，又似乎與其他專科的疾病有關聯。但醫生的診療思路會不自覺地向自己的專科偏倚，難免會產生誤診、漏診，一來是因為職業習慣，二來是詢問病史和體格檢查欠缺，同時也與醫生的全科視野不夠有關。
藥物不良反應須時時警惕
糖皮質激素在臨床各科均可能應用，其不良反應常見高血壓、高血糖、精神癥狀、骨質疏松等，但醫源性腎上腺皮質功能不全少見，并且通常無癥狀或癥狀不典型，容易被忽視而出現漏診。
筆者曾診治過一名60多歲女性患者，因牙周病在外院口腔科反復診治，好轉后一個月出現乏力、食欲不振、頭昏等。患者去該院消化內科就診，查血壓偏低，超聲顯示肝區光點密集，血清谷丙轉氨酶60U/L，腎功能正常，空腹血糖和甲狀腺功能也正常。最后診斷為慢性肝病，用保肝治療幾周無效，乏力和食欲不振始終無法改善。
筆者接診患者時，先從詢問病史開始，現病史和既往史并沒有特別的異常，但用藥史引起了我的注意。患者因牙周病引起牙痛不適就診時，口腔科為其開具了抗生素和地塞米松。患者自訴用地塞米松后牙痛能夠緩解，因此除醫生處方外，還曾去藥店自購，反復服用，緩解后即停。如此反復不規則用藥前后長達半年，直至拔牙后才停藥。停藥后一個月即發生上述癥狀。我懷疑患者有內分泌疾病，很像腎上腺皮質功能不全，于是檢查血清皮質醇，結果明顯降低。至于轉氨酶輕度升高，很可能是抗生素不良反應。于是我試用強的松，2天后患者癥狀迅速改善，診斷基本成立。接著服藥2周后緩慢減量，3個月后完全停藥，患者癥狀再也沒有復發，肝功能也正常了。
患者就診經歷曲折，主要是接診醫生大多沒有意識到激素的多種不良反應，也沒有詳細追問服藥史，而缺少全科視野是重要因素。
糖皮質激素在臨床各科都有應用，有的甚至為求治療迅速見效而濫用，且多數用藥方法不太講究。例如，超過1周用藥，必須逐漸減量才能停藥等原則，常常被忽視。濫用激素，尤其是不規則用藥和長期用藥后驟然停藥，危害甚大。此外，抗生素、非甾體抗炎藥、中成藥等也有類似情況，需要引起重視。
心理障礙共病要重視
心源性胸痛和食管源性胸痛，常常在心內科和消化科之間“打架”。兩者多發生于老年群體中，可單獨存在，也可合并存在，甚至其中還合并抑郁、焦慮等心理障礙。有時不僅是心內科、消化科的問題，還可能涉及心理醫學科。
筆者也曾遇到一例胸痛的老年患者，伴燒心，先到消化科就診，應用質子泵抑制劑（PPI）治療后效果不顯，后自行去心內科診治。冠脈造影檢查顯示，冠脈輕度狹窄，放置支架，但胸痛仍不好轉。再轉消化科應用大劑量PPI仍未見效，胃鏡檢查未發現異常。筆者診治時發現患者有情緒低落、興趣降低等抑郁癥狀。加用5-羥色胺去甲腎上腺素，再用文拉法辛后，患者胸痛才逐漸消失。
患者既有冠心病，又有胃食管反流，還有抑郁癥狀，不能照搬診斷學中的“一元化”規律。必須抓住主要矛盾，即心理障礙，問題就迎刃而解。當然胃食管反流和冠心病也要治療，但它們并不是主要矛盾。
醫學分科越來越細，這是醫學發展的必然，但是也帶來了醫生視野越來越窄的問題。一個專科醫師必須有整體觀念。分科是人為的，但患者卻是整體的，要從眾多復雜癥狀和體征中找到主要矛盾，有時并不容易。專科醫生的全科視野是必須具備的素質，同時醫生詳細詢問病史和體檢也很重要，這樣才能在臨床診療中去粗取精、去偽存真，抓住主要矛盾，解決實際問題。