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病史|皮膚感染后的并發癥，非常震撼( 四 )

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病史|皮膚感染后的并發癥，非常震撼
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五、最后診斷與診斷依據
最終診斷

  1. MSSA感染（左足軟組織感染、菌血癥、左足骨髓炎）
  2. 2型糖尿病
診斷依據
患者中年男性 ， 因“左足紅腫疼痛1周”入院 ， 有糖尿病病史 ， 血糖控制不佳；急性病程 ， 起病前有明確的水產養殖水接觸史 ， 主要表現為左足紅腫熱痛 ， 足部病灶進展迅速 ， 第二跖趾關節處暗紅色囊泡逐漸增大形成膿皰 ， 第一、二足趾間積膿 ， 周圍有波動感 ， 足底膿皰形成；外周血白細胞、中性粒細胞、CRP、血沉、PCT升高；左足軟組織增強MRI：左足肌肉軟組織廣泛感染 ， 左距骨踝關節面下損傷、骨髓水腫 ， 第2跖骨骨髓水腫 ， 左踝關節積液；多次外周血培養及膿液培養均為MSSA ， 膿液mNGS均檢出金葡菌；經切開引流及抗菌治療有效 ， 故診斷明確 。
既往2型糖尿病病史4年余 ， 曾行胰島素、口服降糖藥治療2月余 ， 后自行停藥 ， 入院前未監測血糖；入院后隨機血糖高達32.5mmol/L ， 糖化白蛋白 23.8% ， 糖化血紅蛋白 7.6% ， 故2型糖尿病診斷明確 。
六、經驗與體會
  1. 本例患者為伴有菌血癥的左足皮膚軟組織感染及骨髓炎 ， 病原體以金葡菌常見 ， 但患者有海產品養殖水接觸史 ， 需鑒別創傷弧菌和非結核分枝桿菌（NTM）感染 ， 因此病初經驗性治療以覆蓋陽性菌的同時 ， 加用覆蓋創傷弧菌及NTM抗菌藥物 ， 詣在迅速控制病情以及防止嚴重并發癥的發生 。
  2. 金葡菌引起的皮膚和軟組織感染通常表現為化膿或膿腫 ， 部分進展迅速 ， 病情兇險 ， 通過對膿性物質的培養可確診 。 治療方法包括局部傷口護理、清創和有效抗菌藥物 。 金葡菌菌血癥患者可出現各種并發癥 ， 最初可能難以識別 ， 因此會加重病情 。 本例患者雖入院時全身毒性癥狀較輕 ， 但血培養MSSA陽性 ， 局部皮膚軟組織繼發血流感染 ， 若不及時處理 ， 可出現病情進一步加重如膿毒癥休克等 。
  3. 對有糖尿病、慢性肝腎功能不全、腫瘤、AIDS、原發性免疫功能缺陷等基礎疾病的患者 ， 以及接受免疫抑制治療（激素、免疫抑制劑、生物制劑、放化療等）的人群 ， 金葡菌造成感染的風險大大增加 ， 且感染易播散 。 本例患者患有2型糖尿病 ， 且長期血糖控制不佳 ， 故易出現金葡菌的局部軟組織感染 ， 甚至侵襲到骨髓及骨組織 ， 雖無明確皮膚軟組織創傷史 ， 但起病前左足接觸水產養殖水 ， 可能是此次感染的重要誘因 。 患者急性左足紅腫熱痛起病 ， 后短時間內形成膿皰膿腫 ， 病灶進展迅速 ， 需警惕壞死性軟組織感染的發生 ， 同時存在菌血癥 ， 需警惕轉移性感染可能 ， 如感染性心內膜炎、菌栓脾梗死、菌栓腎梗死、腰肌膿腫、腦膿腫等 ， 因此強效抗菌藥物早期控制病情、及時切開引流、及時的病情評估和識別極為重要 。
  4. 本例為伴有菌血癥的皮膚軟組織感染 ， 且左足增強MRI顯示左距骨踝關節面下損傷、骨髓水腫 ， 第2跖骨骨髓水腫 ， 左踝關節積液 ， 因此骨髓炎可診斷 ， 骨關節感染不能除外 ， 血培養及病灶標本分離的細菌和體外藥敏試驗 ， 對臨床選擇敏感抗菌藥物 ， 具有良好的指導意義 。 然而 ， 本例起初急診使用左氧氟沙星+頭孢曲松治療效果欠佳 ， 可能與局部化膿病灶、骨髓、骨組織中藥物濃度不高及療程短有關 。 利奈唑胺作為新型抗陽性藥物 ， 在局部軟組織、骨髓及骨關節組織中濃度高 ， 同時口服生物利用度高 ， 雖然其為抑菌劑 ， 血流感染不作為首選 ， 但本例為軟組織感染基礎上繼發的血流感染 ， 故選擇以利奈唑胺為基礎的聯合方案 ， 快速地控制了病情 ， 防止了并發癥的發生 ， 獲得了非常好的療效 。