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醫保|付費改革 醫院要用好“話語權”( 二 )

醫保系數分值改革病種部門組合廣州市數據診療權重系數


在DIP改革中 ， 醫院逐步認識到權重系數在清算過程中的重要作用 。 為充分發揮權重系數的調節作用 ， 醫院積極配合醫保部門 ， 從醫療衛生技術發展、醫院發展定位、合理診療需求等各方面出謀劃策 ， 進一步優化廣州DIP改革 。 針對各醫院反映的突出問題 ， 2019年 ， 醫保部門新增兒童患者比例加成系數、扣減權重系數；2021年進一步完善規則 ， 制定輔助分型病例分值確定方法和特殊病例分值確定方法 ， 客觀確定醫院收治每一例病例的資源消耗；在年度清算中堅持“結余留用、超支合理分攤”原則 ， 并提高費用超額的補償額度 ， 由超額10%以內部分補償提高到超額15%以內部分補償 。
DIP付費機制的這些“變量”與醫保支付結果息息相關 ， 這就要求醫院不僅要了解政策 ， 更要真正參與政策制定過程 。 在這個過程中 ， 醫院逐漸從被動接受政策轉為主動參與政策制定 ， 為醫保部門提供了重要的決策依據 ， 最終實現醫、保、患三方共贏 。
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建立良好協商談判機制
臨床診療活動具有高度的復雜性和專業性 。 醫院作為醫療服務的提供者 ， 是醫療數據產生的源頭 ， 同時對制度設計的合理性也更敏感 。 醫保部門與醫院建立良好的協商機制 ， 是醫保政策制定與有效執行的重要保障 。 只有雙方各取所長 ， 才能實現宏觀治理與微觀管理的有機融合 。 DIP付費機制決定其具有動態調整的內在需要 ， 這為醫保部門和醫院提供了溝通協商的契機 。
醫院能否為醫保政策制訂提供有力的專業支撐 ， 也是對醫院管理水平的考驗 。 醫院醫保管理部門要會同醫院其他相關管理部門充分展開調研 ， 實時掌握和分析醫院經濟運行數據 ， 及時向醫保部門反映臨床發現的實際問題 ， 并提出有效的建議案 。
例如 ， 在發現病種組合與臨床實際不相符的情況后 ， 我院開展調研 ， 排除就診病例個體差異和醫生主觀因素 ， 綜合不同臨床科室的實際 ， 研判病例入組和費用核算情況 。 在充分梳理匯總數據資料和臨床診療意見的基礎上 ， 我院向廣州市醫保部門提供了詳細的建議案 。
2020年 ， 我院組織神經內科、神經外科以及病案編碼方面的專家 ， 對2020年廣州病種庫中腦血管相關病種進行研究分析 ， 提出病種新增和分值調整組合建議案200余份 。 醫保部門經過研究 ， 采納了其中部分建議案 ， 極大鼓舞了臨床科室參與醫保管理的熱情 ， 顯著提升了醫院醫保管理水平 。
本專題由健康報與廣東省醫院協會醫院醫保管理專委會聯合策劃
醫保|付費改革 醫院要用好“話語權”
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文： 南方醫科大學南方醫院醫保處 熊美鳳 李沛
編輯：楊真宇 姜天一
審核：徐秉楠 閆龑
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