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醫保|付費改革 醫院要用好“話語權”

醫保系數分值改革病種部門組合廣州市數據診療權重系數

2020年10月 ， 國家醫保局在全國71個城市啟動DIP（按病種分值付費）試點 ， 并在2021年底前全部實現實際付費 。 廣東省廣州市作為最早實施DIP付費方式改革的城市之一 ， 在醫院醫保管理方面積累了豐富的經驗 。從本期開始 ， 健康報陸續邀請廣州市醫院管理者及業內專家 ， 分享DIP改革的經驗與思考 。
醫保|付費改革 醫院要用好“話語權”
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【醫保|付費改革 醫院要用好“話語權”】實施DIP（基于大數據的按病種分值）付費3年多來 ， 我們深刻體會到：DIP支付機制的設計和維護離不開醫院的深度參與 。 醫院充分發揮專業優勢 ， 通過提供優質的病案數據、專業的病種入組建議等 ， 用好規則調整過程中的“話語權” ， 不僅是醫院獲得合理補償的需要 ， 更是確保DIP支付機制正常運轉的必要條件 。
01
支撐病種分值庫動態調整
病種組合及病種組分值作為醫保按DIP付費的基礎 ， 是醫院開展院內醫保精細化管理和醫?？刭M的關鍵 ， 也是臨床科室在實際診療過程中有效落實醫保政策的基礎 。
如果病種分值過低 ， 醫務人員勞動價值就無法得到合理體現 ， 工作積極性會受到打擊 ， 新業務、新技術的開展也會受到抑制；如果病種分值過高 ， 則會造成醫療資源浪費 ， 同時會影響醫保部門與醫院在年度清算時對考核指標和特殊病例分值的確定 ， 進而影響醫院最終的清算結果 。
2018年 ， 廣州市借助大數據優勢 ， 調取2015-2017年全市住院病案首頁數據 ， 在對疾病第一診斷及主要手術操作自然組合的基礎上 ， 篩選病例數多、費用穩定的病種組納入核心病種 ， 形成了首版病種分值庫 ， 共有12030個病種組合 。 同時 ， 廣州市根據各病種組3年次均費用與基準病種次均費用的比值 ， 生成相應的病種分值 。
試點運行2年后 ， 病種分組的不合理與分值存在的偏差逐漸凸顯出來 ， 客觀上需要動態調整 。 廣州市各醫院積極配合醫保部門 ， 收集DIP支付中發現的分值不合理問題 ， 提供優質的首頁數據 ， 并對實際運行中發現的特殊數據展開分析 。
廣州市醫保部門綜合基金運行情況和各醫院的意見建議 ， 出臺第二版病種分值庫 ， 共計11420個病種組合 。 相較于首版病種分值庫 ， 新版病種分值庫新增1134個病種組合 ， 刪除1744個病種組合；調整497個病種組合的分值 ， 其中313個病種組合的分值增加 ， 184個病種組合的分值降低 。
2021年 ， 廣東省病案首頁啟用國臨版編碼 ， 廣州市因此出臺第三版病種分值庫 ， 共12987個病種組合 。 相較于第二版 ， 第三版分值增加的病種組合有383個 ， 分值降低的病種組合有366個 。
可見 ， 對DIP病種分值庫進行動態調整 ， 是不斷修正DIP支付效果、維持DIP付費在合理區間運行的重要手段 ， 而病種分值庫的動態調整 ， 需要各醫院提供數據和專業支撐 。
02
為權重系數設置出謀劃策
DIP付費政策在日常診療中淡化了定額的概念 ， 醫院只有在醫保年度清算時 ， 才能知道當年度醫院醫保完成情況 。 在DIP改革中 ， 廣州市所有醫療機構在同一個病種分值庫的基礎上運行 ， 對參保人、對醫院都體現了基本公平 。 而不同級別醫療機構在實際運行中必然存在較大差異 ， 因此廣州市設置權重系數對這種差異進行補償 ， 進一步體現公平 。
廣州DIP清算權重系數由基本權重系數和加成權重系數組成 。 其中 ， 基本權重系數根據醫院級別設定 ， 以引導分級診療；加成權重系數細分為CMI加成系數、老年患者比例加成系數、分級管理等級評定加成系數、“登峰計劃”定點醫療機構加成系數、重點?？萍映上禂档?， 最高加成達17.5個百分點 ， 以調節不同醫療服務成本付出 ， 進一步降低醫院之間的差異 。