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腎臟|【首兒醫典】直立性蛋白尿

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媽媽帶著12歲的小雨（化名）焦急的來到門診 ， 拿出一張化驗單 ， “大夫 ， 孩子升學體檢驗尿 ， 尿蛋白有加號 ， 是不是得腎病了？”尿常規單子上顯示“尿蛋白+” 。 醫生詳細的問了問病史 ， 進行了簡單的查體 。 小雨最近自己沒有任何不舒服的表現 。 近期沒有感冒發燒、拉肚子 ， 也沒有劇烈運動 ， 沒有明顯的少尿、浮腫 ， 尿的顏色外觀也很正常 。 “您先不要著急 ， 我們可以先監測幾天尿常規看一下 。 ”接下來的幾天 ， 小雨的尿蛋白波動在陰性至2+之間 ， 監測隨機尿蛋白/肌酐也達到了蛋白尿的水平 ， 醫生建議需進一步住院查明病因 。
入院后小雨的血常規、血糖、肝腎功能以及免疫功能均無問題 ， 監測 ， 24小時尿蛋白定量470mg/d ， 提示輕度蛋白尿 。 小雨母親疑惑 ， 為什么孩子的蛋白尿時而出現 ， 時而又消失呢？尿蛋白定量升高是不是說明孩子的問題已經挺嚴重啦？醫生看著這個瘦瘦高高的12歲女孩 ， 問媽媽“小朋友是不是最近個子長得比較快？”“是的是的 ， 最近1年長了十幾厘米 。 ”媽媽趕緊點頭回答道 。 醫生微微一笑 ， 似乎心中已經有了答案 ， 安慰道：“您先別太擔心 ， 咱們再做一些檢查看看 。 ”
緊接著主管醫生在第二天一早安排小雨完善了一個叫“直立試驗”的檢查 。 前一天臨睡前排空膀胱 ， 第二天睡醒平臥床上排第1次尿 ， 留尿樣查尿常規：尿蛋白陰性 。 然后站立2小時 ， 期間可以四處走動 ， 留下第二份尿 ， 查尿常規：尿蛋白3+ 。 然后又做了泌尿系統+腎靜脈超聲 ， 提示胡桃夾陽性 。 就這樣 ， 小雨明確了尿蛋白的病因：直立性蛋白尿 ， 胡桃夾綜合征 。 直立性蛋白尿常見于青少年 ， 直立的姿勢時出現蛋白尿 ， 臥位時蛋白尿消失 ， 而胡桃夾綜合征可以解釋這種情況 。
主管醫生告訴小雨媽媽：“小雨考慮為直立性蛋白尿 ， 目前沒有其他腎臟疾病的表現 ， 血壓正常 ， 沒有腎功能損傷 ， 尿蛋白定量只有輕度升高 。 可以回家觀察 ， 注意休息避免感染 ， 定期門診復查就可以了 。 ”聽了醫生的話 ， 小雨媽媽懸著的心總算放下了 ， 安心的領著小雨出院了 。
什么是直立性蛋白尿？
直立性蛋白尿多見于瘦長體型、身高增長迅速的學齡期或青春期兒童 ， 是由于人體直立位引發腎內血液動力學變化 ， 而導致蛋白尿 ， 屬于一種生理現象 。 在站立位時 ， 脊柱時前凸 ， 腎臟角度改變 ， 腹腔壓力增高 ， 可導致腎靜脈血淤積 ， 腎臟濾過屏障通透性增加 ， 蛋白濾過增加 ， 出現蛋白尿 。 這種蛋白尿僅出現于站立體位時 ， 所以24小時蛋白定量常提示輕度蛋白尿 。 而且相當一部分患兒可伴有胡桃夾現象 。
什么是胡桃夾現象？
胡桃夾綜合征（nutcrackersyndrome）也稱為左腎靜脈壓迫綜合征 。 左腎靜脈走行經過腹部兩條血管（腹主動脈和腸系膜上動脈）形成的夾角（形似胡桃夾）中 。 在正常情況下 ， 腸系膜上動脈與腹主動脈之間的夾角約為45度～60度 ， 被腸系膜、脂肪、淋巴結和腹膜等充填 ， 使左腎靜脈不致受到壓擠 。 當小朋友體型過于瘦長或者近期生長迅速 ， 兩條血管的夾角過小 ， 缺少脂肪組織的填充 ， 左腎靜脈受壓 ， 就可出現直立蛋白尿 。 此外 ， 也可以僅僅表現為血尿（由于左腎靜脈受壓 ， 腎臟靜脈系統壓力增大 ， 小血管破裂 ， 紅細胞漏出導致）內等癥狀 ， 或者伴有下腹痛、腰疼、乏力等表現 ， 即胡桃夾綜合征 。 腎靜脈B超對診斷胡桃夾綜合征有重要的意義 。
直立性蛋白尿如何治療？