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利尿劑|慢性腎臟病合并高血壓患者血壓管理

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利尿劑|慢性腎臟病合并高血壓患者血壓管理
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高血壓和腎臟病密切相關 ， 互為病因和加重因素 。 各種慢性腎臟病導致的高血壓 ， 我們常常稱為腎性高血壓 ， 其又分為兩種：腎血管性高血壓、腎實質高血壓 。
蛋白尿是慢性腎臟?。–KD）患者腎功能減退及罹患心血管病 ， 甚至導致死亡的危險因素 。 因此 ， 對于慢性腎臟病患者血壓≥140/90mmHg時就需要開始降壓治療 ， 血壓控制的目標值需根據24小時尿蛋白量來定 。
當白蛋白量＜30mg/24h時 ， 血壓目標值為＜140/90mmHg;
當白蛋白量30~300mg/24h或更高時 ， 降壓目標值為＜130/80mmHg 。
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慢性腎臟病合并高血壓的患者 ， 降壓藥物選擇優先選用對腎臟具有保護的降壓藥物 ， 通常 ， 血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI) /血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑、利尿劑都可以作為初始選擇藥物 。 下面羅列下各類藥物作用機制：
1、ACEI /ARB不但具有降壓作用 ， 還能降低蛋白尿、延緩腎功能的減退 ， 改善CKD 患者的腎臟預后 。 初始降壓治療應包括一種ACEI或ARB ， 單獨或聯合其他降壓藥 ， 但不建議兩藥聯合應用 。 用藥后血肌酐較基礎值升高＜30% 時仍可謹慎使用 ， 超過30%時可考慮減量或停藥 。
2、β受體阻滯劑可以對抗交感神經系統的過度激活而發揮降壓作用 ， α、β 受體阻滯劑具有較好的優勢 ， 發揮心腎保護作用 ， 可應用于不同時期慢性腎臟病患者的降壓治療 。
3、二氫吡啶類和非二氫吡啶類CCB 都可以應用 ， 其腎臟保護能力主要依賴其降壓作用 。
4、對于慢性腎臟病1-3期（GFR＞30ml/min）的患者 ， 噻嗪類利尿劑對治療有效；對于CKD4-5期患者 ， 可用襻利尿劑（如托拉塞米、呋塞米） 。 利尿劑應低劑量 ， 利尿過快可導致血容量不足 ， 出現低血壓或腎小球濾過率（GFR）下降 。 醛固酮拮抗劑與ACEI 或ARB聯用可能加速腎功能惡化和發生高鉀血癥的風險 ， 因此 ， 對于腎功能不全的患者 ， 醛固酮需慎用 。
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【利尿劑|慢性腎臟病合并高血壓患者血壓管理】對于慢性腎臟病合并高血壓的患者 ， 最難搞定的是終末期腎病 ， 持續透析的高血壓患者 ， 這類患者血壓難以控制 ， 常常表現為頑固性高血壓 ， 需要多種降壓藥物聯合用藥 。 透析的患者在使用RAS抑制劑的時候需密切監測血鉀及肌酐的水平 。 需要特別注意的是 ， 透析患者在透析過程中 ， 血容量驟然降低 ， 在這個階段要避免使用降壓藥 ， 以免引起嚴重低血壓 。