手術|膽囊結石“沒感覺”，可以不理會嗎( 二 ) 膽囊|膽管|研究|患者|共識|癥狀

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研究不斷擴充膽囊切除“名單”
雖然既往共識并不主張無癥狀膽囊結石行預防性膽囊切除，但隨著認識的深入，人們發現有些沒有癥狀的膽囊結石患者確實存在非常高的繼發病變風險。例如，細小的結石更容易被排入肝外膽管，引發梗阻性膽管炎和急性重癥胰腺炎。體積更大，時間更長，合并息肉、炎癥、壁厚、鈣化、腺肌增生的膽囊結石，有更高的并發膽囊癌的風險。
臨床發現，長時間患膽囊結石卻毫無癥狀者極少。很多所謂的無癥狀膽囊結石患者會有一些非典型的胃腸道癥狀，例如油膩飲食后的不適感、厭食油膩、餐后飽脹、上腹隱痛、腹脹、納差、消化不良等，只是不容易與其他疾病相鑒別，未能與膽囊結石建立確切聯系而被忽略。高齡、糖尿病、免疫功能低下的膽囊結石患者，伴發膽道感染時更難控制，急診手術治療時并發癥發生率和死亡率更高。
不同的專家學者根據經驗和自己的研究，對于無癥狀膽囊結石的一些特殊情況也建議盡早行膽囊切除治療。我國醫學教材《外科學》第九版上就針對無癥狀膽囊結石患者的手術指征做了補充：結石數量多或者最大直徑≥2厘米，膽囊壁鈣化或者瓷性膽囊，膽囊息肉≥1厘米，膽囊壁增厚≥3毫米。
類似的相關研究不斷涌現，對無癥狀膽囊結石患者手術治療的條件，大致包括以下內容：（1）膽囊功能檢查發現膽囊功能嚴重障礙或無功能；（2）膽囊結石直徑超過2厘米（也有說3厘米，不同研究而已）；（3）影像學檢查發現瓷性膽囊；（4）糖尿病患者；（5）老年人，特別是心肺功能障礙者；（6）結石合并膽囊息肉樣病變；（7）兒童膽囊結石；（8）結石嵌頓于膽囊頸部；（9）有膽管癌家族史；（10）年齡在50歲以上，病程大于5年的女性患者；（11）膽囊萎縮、膽囊擴張或膽囊壁明顯增厚，特別是局部增厚；（12）免疫功能低下或伴免疫缺陷疾病的患者；（13）伴發膽管遠端附近十二指腸憩室或膽胰管合流異常患者……
隨著研究的進展，上述內容還在不斷增加中。由此可見，對于無癥狀膽囊結石外科處理的認識，在慢慢地發生變化，這也正反映了現代醫學更加關注個性化治療和精準化治療。
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新《共識》建議更加積極明確
2021年年底，中華醫學會外科學分會膽道外科學組和中國醫師協會外科醫師分會膽道外科醫師委員會以循證醫學證據為指導，對原有指南共識做了更新，制定了《膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）》。新《共識》強調，膽囊切除術是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段，手術適應證包括無癥狀的膽囊結石，也就是無癥狀膽囊結石也建議行手術切除膽囊的治療。
這一理念的更新更多基于膽囊結石明確促進膽囊癌變的相關研究。膽囊結石的切除治療可以明顯降低膽囊癌的發病率。既往多項研究證實，由于膽囊黏膜受結石及炎癥的長期刺激，可從炎性增生演變為不典型增生，繼而發生癌變。慢性炎癥導致局部黏膜DNA損傷，活化膽囊自身修復機制，黏膜細胞處于增生狀態，從而加速了上皮細胞“化生-異型增生-癌變”的進程。
膽囊癌早期多無明顯癥狀，診斷率低，多數患者就診時已處于進展期。中晚期膽囊癌預后差，僅10%~30%患者可獲得根治性切除的機會， 5年總體生存率僅有5%左右。多項研究表明，膽囊結石患者（包括無癥狀患者）癌癥風險明顯高于普通人群，特別是現在人群平均壽命越來越長，年齡增長進一步加大了癌變風險。為降低膽囊癌發生率，即使沒有明顯癥狀，《共識》還是建議有膽囊癌變危險因素的膽囊結石患者擇期切除膽囊。