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項目|“清單式”按病種付費帶來了什么？

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醫保支付是保障群眾獲得優質醫藥服務、提高基金使用效率的關鍵機制 。 在醫?；鹗罩Ьo平衡、醫療需求持續增長的新形勢下 ， 江蘇省張家港市醫保局緊盯醫?；疬\行關鍵環節 ， 探索實踐“清單式”按病種付費模式 ， 建立了一套“以縣域內臨床路徑規范為核心、以結算標準動態調整為關鍵、以大數據應用為支撐、以審核考核為抓手”的醫保基金支付和結算管理機制 。
“清單式”管理就是將制定的臨床診療項目細化成醫療服務項目編碼、醫保藥品耗材編碼 ， 結合各類編碼的價格體系 ， 形成每個疾病診療的結算標準 。 經測算 ， 實施“清單式”按病種付費模式后 ， 每年醫保基金支出減少約4% ， 患者自負費用減少約5% ， 醫療機構凈收入增加約6% 。
項目|“清單式”按病種付費帶來了什么？
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01
“四步走”建起標準體系
張家港市圍繞支付方式改革 ， 建立臨床專家庫 ， 全面開展工作調研 ， 選定病種 ， 精細測算 ， 協商標準 ， 形成了一套符合區域實際的按病種付費標準體系 。
統一醫保“語言”2019年 ， 以國家臨床2.0版疾病診斷和手術操作編碼為標準 ， 張家港市對全市醫療機構信息系統進行改造升級 ， 實現了上傳數據的標準化 。 2021年 ， 以貫徹執行15項醫療保障信息業務編碼標準（俗稱“貫標”）和國家醫保信息平臺上線為契機 ， 校驗審核張家港市4年來的醫保結算數據 ， 完成了縣域內藥品、耗材、醫療服務項目的國家碼映射 ， 同時清理了百余種不可收費耗材 ， 制定了1109個收費項目組套規范 。
制定臨床路徑梳理縣域內常見病、多發病病種 ， 遴選產生按病種付費的病種目錄庫；集中專家力量 ， 以臨床需要、診治合理、技術適宜為原則 ， 結合縣域內醫療水平和國家臨床路徑技術規范 ， 制定縣域內疾病臨床路徑 。
確定結算系數 結合縣域內臨床實際 ， 分析每個疾病的臨床路徑診療項目發生概率 ， 分別賦予0.1~1.0的項目結算系數 。 同時 ， 運用大數據對每個診療項目實際發生率進行分析 ， 全面優化清單內診療項目結算系數 。
確定結算標準對疾病臨床路徑內的診療項目及項目系數進行費用累加 ， 形成“清單式”按病種付費結算標準 。 同時 ， 結合集中帶量采購結果和醫療服務價格調整 ， 對涉及的藥品、耗材、服務類項目進行動態調整 。 目前 ， 共實施321個病種、448個結算標準 ， 形成1964個結算清單 。
02
“智慧眼”賦能智能化管理
張家港市自主研發醫?！爸腔垩邸本C合監管平臺 ， 通過推進醫保大數據應用 ， 實現按病種付費事前、事中、事后的智能化管理 。
完善基礎數據自動匹配功能在“智慧眼”綜合監管平臺 ， 醫保結算清單中的疾病診斷和手術操作名稱編碼等基礎數據 ， 會自動與醫保數據庫進行對照和匹配 。 醫院可自行下載對照和匹配結果 ， 更正錯誤數據后重新提交 ， 確保最終提交數據的準確率和完整率達100% 。
完善表單查詢功能 醫務人員在臨床診療過程中 ， 可通過醫?！爸腔垩邸焙臀⑿判〕绦?， 實時查詢每一個疾病診療項目表單 ， 學習掌握疾病臨床路徑 ， 進一步規范診療行為 。
完善項目審核功能“智慧眼”對醫療機構提交的每份病案明細進行智能審核 ， 重點審核臨床路徑中必做的項目是否存在缺失；通過對費用的分析 ， 判斷是否存在“低碼高編”和“高碼低編”；通過對住院頻次的分析 ， 判斷是否存在分解住院等行為 。 醫保部門將分析結果及時向醫療機構反饋 ， 確保醫療安全 ， 提高服務質量 。