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治療|被遺忘的人群：大規模監禁、肺結核病與巴西監獄的系統性問題( 四 )

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監獄的做法只會進一步加重傳播風險 。 埃弗頓·萊莫斯（Everton Lemos）是該小組的一名傳染病護士 ， 他對該州監獄登記冊中的牢房移動進行了數字化記錄 ， 以確定感染風險如何在監獄內傳播 。 他發現 ， 獄警每年在牢房之間轉移囚犯的次數超過了8次 ， 總計每年有超過60次的牢房接觸 ， 每一次都是新的潛在接觸 。 監獄食物質量低劣 ， 加上感染艾滋病毒或其他病原體的風險增加 ， 也增加了結核病易感性 。 與此同時 ， 醫生或診斷工具（包括X光機和分子診斷測試的設備）的缺失 ， 意味著犯人在被檢測出病癥（如果他們足夠幸運能夠被檢測出病癥的話）之前 ， 將會繼續在牢房內呆上一段時間 ， 這增加了其他人感染的可能 。
桑托斯和我進入的那扇門旁邊是Máxima的另一個入口 ， 這個入口每天會打開好幾次 ， 方便裝滿補給的卡車和運送工作人員、警衛和戴著手銬的人的武裝囚車出入 。 桑托斯估計 ， 僅在每個星期天就有數百名訪客進出監獄 。 人們頻繁進出監獄的事實支持了第二個更符合自身利益的論點 ， 即無須控制監獄內的流行病 ， 只要確保監獄外的人們不會染上傳染病即可 。 正如安德魯斯向我指出的 ， 《紐約時報》早在1903年就提出了同樣的空洞論點：“如果囚犯不適合作為同情的對象 ， 也許可以把監獄外的人視為同情的對象 。 ”
在Tarub Mabud（我們小組的一名醫學院學生）領導的一項研究中 ， 團隊跟蹤了在該州監獄遭到循環監禁者的結核病病例 。 當人們第一次被監禁時 ， 他們感染結核病的比率大約與監獄外的人口相同 。 然而 ， 隨著每年的監禁 ， 結核病發病率急劇上升 ， 上升到未監禁人口的31倍 。 由桑托斯領導的大規模篩查揭露了一幅比監控捕捉到的更可怕的景象 。 通過每六個月對每個被監禁者進行檢測 ， 該小組發現在Máxima和該州其他監獄的結核病發病率超過5% ， 安德魯斯稱這一比率已經位列世界上“最高的”報告比率行列 ， 這證明目前的數據可能嚴重低估了監獄中該疾病的真正情況 。 因此 ， 監獄本身決定了這種過高的疾病風險 ， 而不是像一些批評家反駁的那樣 ， 結核病是被送進監獄的人的自身特征 。 而監獄的流行病陰影是漫長的 。 在犯人被釋放后的七年里 ， 他們患結核病的風險 ， 以及將該疾病傳染給他們的家庭和社區的風險 ， 仍然遠超社區其他人 。
流行病學家認為 ， 像馬西瑪這樣的監獄是體制上的放大器 ， 是讓流行病持續燃燒的燃料庫 。 巴西并非特例 。 巴西和許多國家的研究報告顯示 ， 導致結核病的最大風險因素之一 ， 是曾被監禁或與被監禁的人接觸過 。 同時 ， 結核病在監獄墻外的傳播情況也難以衡量 。 潛伏性感染經常未被發現 ， 在人們出現癥狀之前的幾個月甚至幾年內都不會引發癥狀 ， 導致人們在不知情的情況下將細菌傳播給其他人 。 因此 ， 用傳統的流行病學追蹤方法 ， 專業人士也很難有把握地準確地說出某人在何時何地被感染 。 不過 ， 細菌本身擁有自己的記錄 。 由于結核桿菌在感染期間會自我復制 ， 該細菌的復制機器偶爾會出現錯誤 。 通過對結核分枝桿菌基因組進行測序并追蹤這些突變 ， 我們可以找出感染的可能鏈條 ， 揭示感染源 。
安德魯斯和克羅達的團隊小心翼翼地將痰液樣本孵育了數周 ， 通過對這些來自監獄內外的1000多個細菌培養物進行測序 ， 我們重建了南馬托格羅索州的部分傳播圖 。 細菌基因組形成了緊密相關的集群 ， 表明傳播是最近發生的 。 傳播群經?？缭奖O獄和周圍社區 。 所謂的“溢出事件” ， 即從監獄傳播到外部社區 ， 在全州許多城市都發生了 。 人們在監獄之間和監獄牢房之間頻繁流動 ， 形成了一個高度聯系的接觸網絡 ， 并有充分的機會將結核桿菌傳播到全州新的、高度脆弱的人群中 。 換句話說 ， 監獄不僅是疾病的庫房 ， 而且是流行病的動力泵 ， 將疾病的風險分散到遠遠超出監獄范圍的地方 。