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檢測|將“伏”救“急”！檢測先行，靶向新藥成為“及時雨”！精準針對IDH1突變的靶向治療，為這類白血病患者帶來新希望 | 全力納「罕」( 二 )

新藥癌癥艾伏尼布患者白血病治療指南靶向治療及時雨藥物發病率檢測預后Journal


由于AML患者的確診年齡普遍偏大 ， 各種指南或共識往往以60歲為分界線 ， 對這條年齡界線兩側的患者 ，分別推薦不同的抗白血病治療策略 。 相比起來 ， AML的傳統治療藥物倒是有些“萬變不離其宗”的意思 。
例如對<60歲患者的初始誘導緩解治療 ， 阿糖胞苷（Ara-C）、柔紅霉素（DNR）以及我國學者發現的高三尖杉酯堿（HHT）等經典化療藥物仍然是主要的選擇 ， 成功在誘導治療后達到緩解的患者 ， 可以繼續化療或接受造血干細胞移植 。
對于≥60歲且能耐受強化誘導治療的患者 ， Ara-C單藥中-大劑量或聯合治療的應用也非常廣泛 ， 而不能耐受的患者往往應用低劑量Ara-C ， 或是地西他濱、阿扎胞苷兩種去甲基化藥物治療 ， 再視緩解情況決定后續治療方案 。
在精準靶向治療方面 ， 目前被指南提及的主要是IDH1/2突變和FLT3突變 ， 其中對FLT3突變患者 ， 吉瑞替尼（Gilteritinib）、Midostaurin等靶向抑制劑在一線和后線治療中都已經開展了應用 。
而 對檢出IDH1/2突變的患者 ， 國內外指南仍建議優先選擇艾伏尼布（IDH1）等專門的靶向藥物 ， 尤其是對治療難度大、預后較差的R/R AML患者 ， 2021年中華醫學會指南就推薦將IDH1抑制劑與去甲基化藥物或BCL-2抑制劑聯合使用[4] 。
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2022年NCCN指南對≥60歲、不可耐受強化誘導治療患者的最新推薦
隨著2022年2月 ， 艾伏尼布在國內正式獲批治療攜帶IDH1突變的R/R AML適應證 ， 我國患者終于也能正式按照指南推薦 ， 用上更加有力的治療方案 ， 這也意味著臨床對IDH1突變的檢測 ， 需要與時俱進一下啦 。
測還是不測 ， 得讓治療說了算
為了給更多患者爭取精準靶向治療的機會 ， 完善IDH1/2突變的檢測勢在必行 。 雖然在化療時代 ，多項分析IDH1/2突變與AML患者預后的研究 ， 沒能明確提示二者存在明確關聯[6-7] ， 但在精準靶向治療藥物出現后 ， 情況可能會有所不同 。
例如2020年美國血液學會（ASH）年會上 ， 一項總計納入276例IDH1/2突變AML患者的分析顯示 ， 患者攜帶IDH突變的比例隨年齡上升而增加 ， 但IDH1/2突變并不能作為患者預后的獨立預測因子[6] 。
有數據顯示 ， 患者年齡以及NPM1、DNMT3A等共突變 ， 可能會影響AML的腫瘤生物學行為和化療的效果 ， 但 考慮到IDH突變對癌癥發生發展的重要影響 ， 這類患者有可能是AML中一類獨立的分子分型 ， 應該盡量優先選擇靶向治療 。
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IDH1/2突變對AML患者預后的影響評估
（圖片來源：Blood）
“精準治療、檢測先行” ，2021年美國NCCN指南已將IDH突變列為AML分子綜合診斷的必檢項目 ， 并推薦在病程各個階段 ， 均采用多基因Panel或信息量更大的二代測序（NGS）進行檢測 ， 從而更好地指導疾病的全程管理 。
相比之下 ， 由于檢測和藥物可及性的問題 ， 我國AML診療指南對檢測的推薦有所不同 ， 例如中國臨床腫瘤學會（CSCO）惡性血液病診療指南中 ， I類推薦≥60歲初治患者檢測IDH1/2突變 ， 但<60歲初治患者的檢測就只有II類推薦 ， 對NGS檢測的推薦力度也較弱（III類） 。
不過 對于預后較差的R/R AML患者 ， CSCO指南及中華醫學會指南都推薦完善含IDH1/2突變在內的分子表達譜檢測 ， 從而給患者提供可能的靶向治療機會 ， 艾伏尼布等靶向藥物也確實體現了改善生存和生活質量的作用 。 治療帶動檢測 ， 檢測支持治療 ， 二者之間的相輔相成 ， 最終都會轉化為患者的獲益 。