馬甲線|骨折后呼吸困難，警惕肺脂肪栓塞︱病例分享減脂|運動

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病例資料

患者，男， 61歲，跌倒后骨折，于急診室就診，并在數小時內出現進行性加重的呼吸急促。入院時，患者無發熱，血壓正常，室內空氣下血氧飽和度為92% ，意識清楚，無局灶性神經功能缺損的癥狀或體征。其左下肢和右上肢畸形。既往病史無特殊。

患者左下肢X線片顯示腓骨和脛骨骨折。胸片顯示上肺葉雙側肺泡混濁，這些不明確的斑片狀氣腔模糊是非特異性的，可見于肺水腫、誤吸或感染。繼續為患者行胸部CT檢查， CT顯示肺動脈干、左或右肺動脈主干或肺葉動脈無充盈缺損，雙側胸腔積液。肺窗顯示雙側上、左中肺野斑片狀磨玻璃影伴小葉間隔增厚。

鑒于患者的骨折和呼吸困難，考慮肺脂肪栓塞。與肺脂肪栓塞相關的最常見CT結果包括局灶性或彌漫性磨玻璃影、片狀或彌漫性實變區以及各種小結節（＜10 mm）。罕見觀察到肺動脈內脂肪衰減充盈缺損。患者最終診斷為肺脂肪栓塞。

圖1 左下肢X片。外固定器處理腓骨和脛骨骨折移位（黃色箭頭）

圖2 冠狀位CT顯示位于雙上肺野和左中肺野的斑片狀磨玻璃影伴小葉間隔增厚（白色箭頭）
【馬甲線|骨折后呼吸困難，警惕肺脂肪栓塞︱病例分享】

病例討論與知識分享

脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndromeFES）是指血管內出現的脂肪球在肺部和腦病微血管豐富組織臟器中發生聚集栓塞，影響相關臟器功能從而發生一系列病理生理改變。 FES的典型癥狀是呼吸窘迫、神經系統改變和皮膚淤點皮疹。 FES可能是骨盆和長骨骨折以及軟組織受累的多發性創傷的并發癥。多數患者在創傷后24～72h首先出現典型的肺部癥狀，也有報道在12h即開始出現臨床癥狀。除大的脂肪栓子發生栓塞可引起急性心肺功能衰竭外，其臨床癥狀多起病隱匿，伴有呼吸困難、呼吸急促、低氧血癥或急性呼吸窘迫綜合征。除常見三大經典癥狀外，還會發生一些其他癥狀如：發熱、心肌缺血或梗死、肺心病、低血壓、視網膜病變、黃疸、少尿或無尿、血脂尿、貧血、血小板減少、凝血功能異常和休克。

出現臨床表現前患者的影像學成像通常正常。當出現癥狀時，胸部X線檢查中可見雙側肺泡混濁。各種病理過程可能具有重疊的成像特征。 CT中可見廣泛的斑片狀磨玻璃影，根據演變階段，可能與小葉間隔增厚相關。極少數情況下，可在肺動脈內看到低密度充盈缺損。鑒于其影像表現多變且無特異性，很難確診肺脂肪栓塞。

FES目前仍無公認的診斷標準，只能根據臨床表現、影像學資料和易感因素診斷。現多采用1974年Gurd和Wilson制定的脂肪栓塞診斷標準：
①主要標準（3項）：皮膚、黏膜點狀出血；出現呼吸困難、血氧飽和度下降等呼吸系統癥狀，胸片及肺部CT可出現相應影像學表現；非顱腦創傷的神經系統癥狀，包括意識模糊、嗜睡、抽搐及昏迷。
②次要標準（2項）：低氧血癥， PaO2<60 mm Hg；血紅蛋白<100 g/L 。
③參考標準（7項）：體溫>38℃；心率>120次/min；血小板計數<150×109/L；尿或痰中有脂肪滴；紅細胞沉降率>70 mm/1 h；血清脂肪酶升高；血中有游離脂肪滴。

凡有上述主要標準2項以上，或主要標準僅有1項，而次要標準、參考標準有4項以上時，可確定脂肪栓塞的臨床診斷。無主要標準，只有次要標準1項及參考標準4項以上者，疑為隱性脂肪栓塞。