血栓|冠脈支架如何選？了解冠狀動脈支架治療新況心臟

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心臟冠狀動脈支架的介入治療，最早于1977 年由德國醫師Andreas Gruentzig 施行，不過在當時只有施行冠狀動脈的氣球擴張術，并沒有發明可以置入血管的支架。但是單純做氣球擴張術，常常在移除氣球導管后發現血管再回彈（recoil）或是血管斑塊破裂，所以當時介入治療的風險很高。
最早的人體冠狀動脈支架置入是1986 年由德國醫師 Sigwart 及法國醫師Pauel 團隊分別各自施行一例裸金屬支架（BareMetal stent BMS）置放術，相較于單純的氣球擴張，置放金屬支架可以有效解決單純做氣球擴張術造成的血管再回彈（recoil）或是斑塊破裂的事件，所以術后半年血管狹窄處再度發生狹窄的比例由單純的氣球擴張的40～50% 降低至20%～30% 。但是這20%～30% 再狹窄的比例，臨床上也不少見，這正是裸金屬支架有待努力改善的地方。同時人體植入的金屬支架，畢竟是外來物，血管內皮會有不同程度生理上的反應，例如：在支架置放處容易產生血栓與發炎反應。所以在成功置放血管支架后，在血管內皮細胞完全愈合之前，仍需配合二種抗血小板藥物的使用，來減少支架血栓形成。隨著近代科技的進步，針對裝置裸金屬支架后血管再度發生狹窄的原因，使用藥物涂層在金屬支架上面，抑制血管中層到內膜的發炎增生反應，可以明顯減少置放裸金屬支架后血管再狹窄的情況，這正是所謂的藥物涂層支架（Drug eluting stentDES），最早于1999 年問世，第一代的涂層支架是以不銹鋼為架構，有兩種不同類的藥物涂層，分別是Sirolimus eluting stent （Cypher）及Paclitaxel-eluting stent（Taxus Express），相較于裸金屬支架，第一代的涂層支架的確降低血管再狹窄的比例至10% 以下，也因而降低目標病灶的再次血管重建術（Target Lesion RevascularizationTLR）的比例。藥物涂層支架最大的優勢是具有抑制血管內膜增生的特點，可大幅減少血管因置放裸金屬支架所產生的血管再狹窄問題，然而優點也可能會是缺點，因為涂層支架的藥物也同時會大幅減緩血管內皮細胞愈合的能力，因此在置放支架的地方會形成不完整的血管內皮層覆蓋，而金屬支架沒有血管細胞覆蓋的部分會裸露于血管中，可能長達數月甚至數年之久，這便容易激起血管內血小板的凝集反應，而造成血栓，包括早期血栓（一個月內產生），晚期血栓（一個月至一年間產生）及非常晚期血栓（一年以上產生）。
█冠狀動脈支架置放過程示意圖，摘自Boston Scientific雜志。
臨床上一旦發生支架血栓，對病人可能會造成非常嚴重的生命威脅。根據統計，第一代藥物涂層支架，一年內的晚期血栓風險大約在3～5%，也呈現有較高的心肌梗塞風險，所以在改良涂層藥物釋放機制及金屬支架厚度之后，出現了所謂的第二代或第三代的涂層支架。新一代的涂層支架是以鈷鉻或者鉑鉻合金作為架構，加上更理想的藥物涂層，可有效降低一年內支架晚期血栓的風險。另外，也有涂層支架的設計是完全沒有聚合物，直接把藥物涂上合金，好處是增加血管內壁愈合的速度，讓部分病人只需要服用較短期的抗血小板藥物。總之，現有的第二代或第三代藥物涂層支架，在臨床上的安全效果已趨近理想，而且支架的厚度愈趨纖薄，由以往約0.12 至0.14 公厘的厚度，改良至約0.06 至0.08 公厘，即使在較細的血管中亦可使用，也不太會影響血流量。

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